Phân tích gánh nặng kinh tế các trường hợp người bệnh khoa hồi sức tích cực có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng

TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH ẢNH TÓM TẮT NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU .......................................................................................... 1 1.1. Đặt vấn đề............................................................................................................ 1 1.2. Mục tiêu nghiên cứu........................................................................................... 2 1.2.1 Mục tiêu tổng quát ......................................................................................... 2 1.2.2 Mục tiêu cụ thể............................................................................................... 2 1.2.3 Câu hỏi nghiên cứu ........................................................................................ 3 1.3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ..................................................................... 3 1.4. Ý nghĩa nghiên cứu............................................................................................. 4 1.5. Cấu trúc của luận văn ........................................................................................ 4 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ................. 5 2.1. Cơ sở lý thuyết .................................................................................................... 5 2.1.1. Người bệnh nằm Hồi sức tích cực........................................................ 5 2.1.2. Nguy cơ bội nhiễm khi nằm ở Hồi sức ................................................ 5 2.1.3. Chi phí cho một ngày Hồi sức tích cực................................................ 6 2.1.4. Vi khuẩn đa kháng thuốc (Multidrug-resistant organisms) ................. 6 2.1.4.1. Khái niệm vi khuẩn đa kháng thuốc ................................................... 6 2.1.4.2. Phân loại vi khuẩn đa kháng ............................................................... 7 2.1.5. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh ................................................ 8 2.5.1.1. Khái niệm thuốc kháng sinh ............................................................... 8 2.5.1.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh ............................................................... 9 2.1.6. Bội nhiễm vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng Methicillin......... 11 2.1.6.1. Mô tả sơ lược vi khuẩn Staphylococcus aureus ............................... 11 2.1.6.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 12 2.1.6.3. Hậu quả khi bội nhiễm...................................................................... 13 2.1.7. Bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem......................... 14 2.1.7.1. Mô tả sơ lược về trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem…………………………………………………………………..14 2.1.7.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 15 2.1.7.3. Hậu quả khi bội nhiễm...................................................................... 16 2.2. Phương pháp phân tích chi phí ....................................................................... 17 2.2.1. Phân loại chi phí................................................................................. 18 2.2.2. Quan điểm chi phí .............................................................................. 19 2.3. Tổng quan các nghiên cứu trước .................................................................... 20 CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................... 22 3.1. Khung phân tích ............................................................................................... 22 3.2. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................... 23 3.3. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 24 3.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................... 24 3.3. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 24 3.4. Cỡ mẫu .............................................................................................................. 24 3.5. Thu thập dữ liệu ............................................................................................... 25 3.5.1. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 25 3.5.2. Công cụ thu thập số liệu..................................................................... 25 3.5.3. Định nghĩa biến số ............................................................................. 25 3.6. Kiểm soát sai lệch số liệu ................................................................................. 27 3.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................................... 27 3.7.1. Chi phí trực tiếp cho y tế.................................................................... 27 3.7.2. Thời gian nằm viện ............................................................................ 28 3.7.3. Kết quả điều trị................................................................................... 28 3.3. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 28 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ ............................................................................................. 29 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 29 4.2. Chi phí trực tiếp cho y tế ................................................................................. 31 4.2.1.Người bệnh tại khoa hồi sức tích cực .......................................................... 31 4.2.2.Người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus ........................................... 32 4.2.3.Người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm............................................... 33 4.2.3.1.Người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm đường ruột..................... 34 4.2.3.2.Người bệnh bội nhiễm Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa........................................................................................................ 35 4.2.4.Người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ....................................... 36 4.3. Thời gian nằm viện........................................................................................... 37 4.3.1.Người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus ........................................... 37 4.3.2.Người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm............................................... 37 4.3.3.Người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ....................................... 38 4.4. Kết quả điều trị................................................................................................. 38 4.4.1.Người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus ........................................... 38 4.4.2.Người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm............................................... 39 4.4.3.Người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ....................................... 39 4.5. Kiểm định sự khác biệt về chi phí................................................................... 40 4.5.1.Sự khác biệt giữa chi phí trực tiếp cho y tế với đặc tính dịch tễ ................. 40 4.5.2.Sự khác biệt giữa chi phí trực tiếp cho y tế của các nhóm người bệnh có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ............................................................... 42 4.5.3.Sự khác biệt về chi phí trực tiếp cho y tế giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem .......................................................................................................... 45 4.5.4.Sự khác biệt về chi phí trực tiếp cho y tế giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm đường ruột và Acinetobacter baumannii & Pseudomonas aeruginosa ..................................................................................... 46 4.5.5.Sự khác biệt về chi phí kháng sinh giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem .......................................................................................................... 47 4.1. Kiểm định sự khác biệt về thời gian nằm viện............................................... 47 4.1.1.Sự khác biệt giữa thời gian nằm viện của các nhóm người bệnh có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ...................................................................... 47 4.1.2.Sự khác biệt giữa thời gian nằm viện giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem .......................................................................................................... 48 4.1.3.Sự khác biệt về thời gian điều trị kháng sinh giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem .......................................................................................................... 49 4.2. Kiểm định sự khác biệt về kết quả điều trị .................................................... 49 4.2.1.Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng người bệnh bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ……………………………………………………………………………49 4.2.2.Mối liên quan giữa tử vong của 2 nhóm người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem .......................................................................................................... 50 CHƯƠNG 5. BÀN LUẬN........................................................................................... 51 5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 51 5.2. Chi phí trực tiếp cho y tế ................................................................................. 52 5.2.1. Sự khác biệt giữa chi phí trực tiếp cho y tế với đặc tính dịch tễ........ 55 5.2.2. Sự khác biệt giữa chi phí trực tiếp cho y tế của các nhóm người bệnh có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn đa kháng .......................................................... 52 5.3. Thời gian nằm viện........................................................................................... 56 5.4. Kết quả điều trị................................................................................................. 57 KẾT LUẬN .................................................................................................................. 59 1. Người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin ............... 59 2. Người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem ............ 59 3. Người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ......................................... 59 4. Kiểm định sự khác biệt về chi phí, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong ..... 60 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT BHYT - Bảo hiểm Y tế COI Cost of illness Chi phí bệnh CP - Chi phí CPE Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae Trực khuẩn Gram âm đường ruột tiết Carbapenemase CPI Customer Price Index Chỉ số giá tiêu dùng CRAB CRE CRPsA ICD - 10 Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa The International Classification of Diseases Code 10 Acinetobacter baumannii kháng Carbapenem Trực khuẩn Gram âm đường ruột kháng Carbapenem Pseudomonas aeruginosa kháng Carbapenem Mã ICD – 10 ICU Intensive Care Unit Hồi sức tích cực MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus kháng Methicillin TK - Trực khuẩn DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Định nghĩa vi khuẩn đa kháng ............................................................... 6 Bảng 2.2. Phân loại vi khuẩn đa kháng .................................................................. 7 Bảng 2.3. Kháng sinh Carbapenem và phổ tác dụng............................................. 8 Bảng 2.4. Cơ chế đề kháng kháng sinh ở một số vi khuẩn quan trọng trong lâm sàng ……………………………………………………………………….. ........ 10 Bảng 2.5. Gánh nặng kinh tế các hợp viêm phổi liên quan đến máy thở do trực khuẩn kháng Carbapenem.................................................................................... 21 Bảng 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu .......................... 29 Bảng 4.2. Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình của người bệnh .......................... 31 Bảng 4.3. Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình của người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus .......................................................................................... 32 Bảng 4.4. Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình của nhóm người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem ............................................................ 33 Bảng 4.5. Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình của nhóm người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm đường ruột........................................................................... 34 Bảng 4.6. Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình của nhóm người bệnh bội nhiễm Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa ...................................... 35 Bảng 4.7. Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình của nhóm người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ...................................................................................... 36 Bảng 4.8. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin ............................................................ 37 Bảng 4.9. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem.................................................................... 37 Bảng 4.10. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ...................................................................................... 38 Bảng 4.11. Kết quả điều trị của nhóm người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin ...................................................................................... 38 Bảng 4.12. Kết quả điều trị của nhóm người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem............................................................................................... 39 Bảng 4.13. Kết quả điều trị của nhóm người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ..................................................................................................................... 39 Bảng 4.14. So sánh chi phí trực tiếp cho y tế trung bình với các đặc tính dịch tễ của đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 40 Bảng 4.15. So sánh chi phí trực tiếp cho y tế trung bình giữa các nhóm người bệnh có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn đa kháng .................................................. 42 Bảng 4.16. Sự khác biệt về chi phí trực tiếp cho y tế giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm MRSA và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem ................................ 45 Bảng 4.17. Sự khác biệt về chi phí trực tiếp cho y tế giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm đường ruột và A.baumannii & P.aeruginosa.......... 46 Bảng 4.18. Sự khác biệt về chi phí kháng sinh trung bình giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm MRSA và trực khuẩn Gram âm .................................................. 47 Bảng 4.19. Sự khác biệt giữa thời gian nằm viện của các nhóm người bệnh có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn đa kháng................................................................ 47 Bảng 4.20. Sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm MRSA và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem ................................ 48 Bảng 4.21. Sự khác biệt về thời gian điều trị kháng sinh giữa 2 nhóm người bệnh bội nhiễm MRSA và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem .......................... 49 Bảng 4.22. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong của các nhóm người bệnh bội nhiễm vi khuẩn đa kháng ................................................................................................. 49 Bảng 4.23. Mối liên quan giữa tử vong của 2 nhóm người bệnh bội nhiễm MRSA và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem ........................................... 50 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 2.1. Tỷ lệ Staphylococcus aureus kháng Methicillin………………………...Error! Bookm Hình 3.1. Khung phân tích của nghiên cứu………………………………...………....22 Hình 3.2. Quy trình nghiên cứu………………………………………………..……..23 Hình 4.1. Cơ cấu chi phí trực tiếp cho y tế của người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin…………………………………………………………..…Error! Bookmark not defined. Hình 4.2. Cơ cấu chi phí trực tiếp cho y tế của người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem…………………………………………...…………………..34 Hình 4.3. Cơ cấu chi phí trực tiếp của người bệnh không bội nhiễm……………...…36 TÓM TẮT Hiện nay, tình trạng đa kháng thuốc đang là vấn đề toàn cầu, đặc biệt là sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng, kháng mở rộng và toàn kháng. Các chủng vi khuẩn này trở nên thường gặp trong môi trường bệnh viện và là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu, đe dọa sự an toàn của người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tạo gánh nặng tài chính lớn cho người bệnh, ngành y tế và làm tăng gánh nặng bệnh tật, tử vong. Vì vậy, mục tiêu phân tích gánh nặng kinh tế của những trường hợp người bệnh có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng là hết sức cần thiết nhằm cung cấp bằng chứng giúp nhân viên y tế thay đổi nhận thức, tuân thủ thực hành phòng ngừa cách ly để hạn chế tối đa nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn đa kháng và có chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý trong chăm sóc và điều trị. Nghiên cứu tiến hành khảo sát 227 người bệnh, trong đó có 37 trường hợp bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), 97 trường hợp bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem và 93 trường hợp không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng. Dữ liệu được thu thập bằng phiểu khảo sát chi phí trực tiếp của người bệnh và phân tích với phần mềm Stata phiên bản 13. Các phép kiểm Mann-Whitney, Kruskal-Wallis được sử dụng để so sánh trung bình của các nhóm và phép kiểm Chi2 để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm với mức ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05. Kết quả nghiên cứu cho thấy, người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem có tổng chi phí trực tiếp cho y tế trung bình trên đợt điều trị là 462,5 triệu đồng, có thời gian nằm viện là 43,0 ngày và có kết quả điều trị “giảm/khỏi” là 34,0%, “bệnh nặng” là 17,5% và “tử vong” là 48,5%. Người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin có tổng chi phí trực tiếp cho y tế trung bình trên đợt điều trị là 233,8 triệu đồng, có thời gian nằm viện là 27,2 ngày và có kết quả điều trị “giảm/khỏi” là 48,7%, “bệnh nặng” là 16,2% và “tử vong” là 35,1%. Người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng có tổng chi phí trực tiếp cho y tế trung bình trên đợt điều trị là 94,8 triệu đồng, có thời gian nằm viện là 9,3 ngày và có kết quả điều trị “giảm/khỏi” là 25,8%, “bệnh nặng” là 66,8% và “tử vong” là 7,5%. Như vậy, người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem có chi phí trực tiếp cho y tế và thời gian nằm viện cao hơn so với người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin, người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Tỷ lệ tử vong ở người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem cao gấp 1,9 lần so với người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng và tỷ lệ tử vong ở người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin cao gấp 1,4 lần so với người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị trực tiếp của người bệnh bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem cao hơn so với người bệnh bội nhiễm Staphylococcus aureus kháng Methicillin, người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng. Người bệnh có bội nhiễm đa kháng thì có thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị trực tiếp cho y tế cụ thể là chi phí kháng sinh cao hơn so với người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng. Từ khóa: gánh nặng nhiễm khuẩn đa kháng, chi phí nhiễm khuẩn bệnh viện, gánh nặng y tế Antmicrobial resistance (AMR) is a current threat to global public health, especially the emergence of multidrug-resistant (MDR), extensively drug-resistant (XDR), and pandrug-resistant (PDR) bacteria. These strains are becoming prevalent in the hospital environment and increasing significantly the clinical and economic burden to patients and health care providers. The aim of this study was to analysis the economic burden of multidrug-resistant organisms (MDROs) and provide evidence for health professionals to follow preventive strategies to reduce disease transmission rates and improve antibotic prescribing and use. A total of 227 patients were enrolled, 37 of whom were infected with methicillin-resistant S. aureus (MRSA), 97 of them were infected with carbapenem-resistant gram-negative bacteria and 93 other residents with a negative MDRO status. Data were collected using a direct medical cost survey of patients and then analyzed with Stata version 13. The Mann-Whitney, Kruskal-Wallis tests were used to compare the average of the groups and the chi-square test to compare the proportion of each group with the statistical significance of p <0.05. Total cost for a patient infected by carbapenem-resistant gram-negative bacteria was 462.5 million VND, average length of hospital stay (ALOS) was 43 days and the proportion of treatment outcome as "relieving" is 34.0%, "exacerbating" 17.5% and "death" is 48.5%. Medical cost for one with MRSA was 233.8 million VND, ALOS was 27.2 days and the percentages of "relieving", “exacerbating" and " death" outcome are 48.7%, 16.2% and 35.1%, respectively. Medical cost for those without MDRO infections was 94.8 million VND, ALOS was 9.3 days and "relieving", “exacerbating" and " death" outcome are 25.8%, 66.8%, and 7.5 %, respectively. The medical cost for patients infected by carbapenem-resistant gram-negative bacteria is higher than those with positive MRSA and those with a negative MDRO status. This difference is statistically significant with p <0.0001. The mortality rate in patients with carbapenem-resistant gram-negative bacteria is 1.9 times higher than patients without MDRO infections and the death rate in patients with MRSA is 1.4 times higher than those without MDRO infection with p <0.05. The study result shows that the medical cost for patients infected by carbapenem- resistant gram-negative bacteria is significantly higher than those with positive MRSA and those with a negative MDRO status. Patients infected by MDROs have a longer hospital stay, a higher mortality rate and financial burden with a significant higher cost for antibiotics than those without MDRO. Key words: antimicrobial resistance, average length of hospital stay 1 CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU Nội dung chương 1, giới thiệu tổng quát về đề tài: đặt vấn đề vì sao cần thực hiện nghiên cứu, nêu rõ mục tiêu nghiên cứu, sử dụng phương pháp giải quyết vấn đề nghiên cứu và trình bày bố cục của luận văn. 1.1. Đặt vấn đề Hiện nay, tình trạng đa kháng thuốc đang là vấn đề toàn cầu, đặc biệt là sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng, kháng mở rộng và toàn kháng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2014) đã công bố 12 loại vi khuẩn siêu kháng thuốc, trong đó vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem là những loại vi khuẩn siêu kháng thuốc thường gặp nhất. Những chủng vi khuẩn này trở nên thường gặp trong môi trường bệnh viện và là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu, đe dọa sự an toàn của người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tạo gánh nặng tài chính lớn cho người bệnh, ngành y tế và làm tăng gánh nặng bệnh tật, tử vong. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 4,0% (Magill SS và cộng sự, 2014), tại Châu Âu là 7,1% (Zarb P và cộng sự, 2012). Tại Châu Âu, tỷ lệ kháng Carbapenem trong các chủng phân lập như P.aeruginosa với 17,8%, K.pneumoniae với 8,1% và E.coli. với 0,1%. Khuynh hướng gia tăng kháng Carbapenem đặc biệt rõ rệt đối với các chủng K. pneumoniae trong giai đoạn từ 2012 - 2015, đặc biệt ở Croatia, Portugal, Romania và Spain. Những quốc gia có tỷ lệ K.pneumoniae kháng Carbapenem cao nhất bao gồm Hi Lạp, Italy và Romania (Suetens C và công sự, 2013). Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại ICU là 27,9% và tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii với 24,4%, Pseudomonas aeruginosa với 13,8% và Klebsiella pneumoniae với 11,6%, với tỷ lệ kháng Carbapenem tương ứng là 89,2%; 55,7% và 14,9% (Vu DP và cộng sự, 2016). Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có ít nhất 2 triệu người bị nhiễm và có 23.000 người chết do nhiễm vi khuẩn đa kháng. Tại Châu Âu có khoảng 25.000 người chết vì nhiễm vi khuẩn đa kháng. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem là 59,0% và chi phí trung bình của người bệnh mắc viêm phổi liên 2 quan đến thở máy do trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem ở ICU là 6.053 đô la Mỹ, thời gian trung bình nằm ICU là 26 ngày, ngày sử dụng kháng sinh trung bình là 37,5 ngày và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 25,0% (Vu DP và cộng sự, 2017). Hiện nay, tại Việt Nam các nghiên cứu về chi phí y tế đối với trường hợp người bệnh bội nhiễm vi khuẩn đa kháng vẫn còn hạn chế. Vì vậy, việc phân tích gánh nặng kinh tế của những trường hợp người bệnh có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng là hết sức cần thiết nhằm cung cấp bằng chứng giúp nhân viên y tế thay đổi nhận thức, tuân thủ thực hành phòng ngừa cách ly để hạn chế tối đa nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn đa kháng và có chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý trong chăm sóc và điều trị. Chính những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Phân tích gánh nặng kinh tế các trường hợp người bệnh khoa Hồi sức tích cực có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM”. 1.2. Mục tiêu nghiên cứu 1.2.1 Mục tiêu tổng quát Xác định chi phí trực tiếp cho y tế trung bình, thời gian nằm viện trung bình và tỷ lệ tử vong của các trường hợp người bệnh khoa Hồi sức tích cực có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) và trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM. 1.2.2 Mục tiêu cụ thể 1. Xác định chi phí trực tiếp cho y tế, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong của các trường hợp người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA). 2. Xác định chi phí trực tiếp cho y tế, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong của các trường hợp người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem. 3. Xác định chi phí trực tiếp cho y tế, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong của các trường hợp người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực không có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng. 3 4. Phân tích sự khác biệt về chi phí, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong giữa ba nhóm người bệnh bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem và không có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng. 1.2.3 Câu hỏi nghiên cứu 1. Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình cho một trường hợp người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng, bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực là bao nhiêu và gồm những thành phần chi phí nào? 2. Số ngày nằm viện trung bình cho một trường hợp người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng, bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực là bao nhiêu ngày? 3. Tỷ lệ tử vong ở trường hợp người bệnh có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) và bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực là bao nhiêu? 4. Có sự khác biệt về chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong giữa ba nhóm người bệnh có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem và không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng hay không? 1.3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 1.3.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả người bệnh điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM. Tiêu chí chọn mẫu: người bệnh có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), người bệnh có bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem, người bệnh không có bội nhiễm vi khuẩn đa kháng. Tiêu chí loại trừ: người bệnh mất theo dõi không tính được chi phí. 4 1.3.2. Thời gian – Địa điểm nghiên cứu Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2018 đến tháng 09/2019 1.4. Ý nghĩa nghiên cứu Thứ nhất, kết quả nghiên cứu sẽ cho người đọc có thể đánh giá được gánh nặng về chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong của một trường hợp bội nhiễm vi khuẩn đa kháng. Thứ hai, kết quả cho thấy sự khác biệt giữa chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong giữa các trường hợp người bệnh không bội nhiễm vi khuẩn đa kháng, bội nhiễm vi khuẩn đa kháng Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), bội nhiễm trực khuẩn Gram âm kháng Carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực. Để từ đó, thực hiện các chiến lược phòng ngừa và kiểm soát vi khuẩn đa kháng tại các khoa Hồi sức tích cực trong Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM. Từ hai ý nghĩa trên có thể giúp cho Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM có thêm các bằng chứng thuyết phục nhân viên y tế tuân thủ thực hành phòng ngừa lây nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và có chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm làm giảm chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong tại các khoa Hồi sức tích cực trong Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM. 1.5. Cấu trúc của luận văn Chương 1 - Giới thiệu: Đặt vấn đề, mục tiêu nghiên cứu, đối tượng và phạm vi nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn của đề tài. Chương 2 - Cơ sở lý luận: Trình bày tổng quan về cơ sở lý thuyết, các nghiên cứu liên quan. Chương 3 - Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu, định nghĩa các biến liên quan, phương pháp chọn mẫu, phương pháp xử lý số liệu. Chương 4 - Kết quả nghiên cứu và bàn luận: Trình bày kết quả mô tả các biến khảo sát, phân tích kết quả theo phép kiểm định phi tham số và chi bình phương. Chương 5 - Kết luận và kiến nghị: Trình bày tóm tắt kết quả nghiên cứu, những hạn chế và đề xuất kiến nghị cho các nghiên cứu tiếp theo. 5 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC Chương 2 trình bày các khái niệm quan trọng, tổng quan cơ sở lý thuyết, mô hình áp dụng cho nghiên cứu, các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan. 2.1. Cơ sở lý thuyết 2.1.1. Người bệnh nằm khoa Hồi sức tích cực Khoa Hồi sức tích cực (ICU) là nơi cuối cùng trong tuyến điều trị của Bệnh viện, nơi tập trung các bệnh nặng từ các khoa khác, cho nên tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đa kháng chiếm cao nhất. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 4,0% (Magill SS và cộng sự, 2014) tại Châu Âu là 7,1% (Zarb P và cộng sự, 2012). Trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có thể lên đến 30,0%. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các ICU của 15 bệnh viện là 27,9% và các tác nhân thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii với 24,4%, Pseudomonas aeruginosa với 13,8% và Klebsiella pneumoniae với 11,6%, với tỷ lệ kháng Carbapenem tương ứng là 89,2%; 55,7% và 14,9%. Nhiễm khuẩn chủ yếu xuất hiện trong thời gian nằm viện, với 42,5% xuất hiện trước khi nhập ICU và 57,5% phát triển trong thời gian nằm ICU và các yếu tố có nguy cơ gây nhiễm khuẩn nhiều nhất ở ICU là thực hiện các thủ thuật xâm lấn như đặt nội khí quản, đặt ống thông tiểu (Vu DP và cộng sự, 2016). 2.1.2. Nguy cơ bội nhiễm khi nằm ở khoa Hồi sức tích cực Người bệnh điều trị tại Khoa HSTC có nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn do mắc nhiều bệnh nặng kèm theo, khả năng miễn dịch suy giảm, được thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn (đặt nội khí quản, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu) trong thời gian dài và nằm điều trị cùng nhiều người bệnh nặng xung quanh, nguy cơ lây nhiễm chéo cao . Các yếu tố môi trường, dụng cụ bị nhiễm khuẩn giúp lây truyền các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu kháng Methicillin qua bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác chăm sóc người bệnh như hút đàm, cầm vào dây máy thở, cầm vào ống nội khí quản chăm sóc ống thông tiểu, tiêm thuốc….. 6 2.1.3. Chi phí cho một ngày tại khoa Hồi sức tích cực Tại Châu Âu, chi phí trung bình một ngày tại ICU là 2.205 Euro và tổng chi phí trung bình tại ICU là 10.916 Euro. Những người bệnh có kết quả điều trị “giảm/khỏi” có chi phí trung bình một ngày ở ICU là 2.164 Euro, thấp hơn 1.332 Euro so với những người bệnh “tử vong” (McLaughlin AM và cộng sự, 2009). Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của Karabatsou ở 138 người bệnh tại ICU, kết quả cho thấy chi phí trung bình/ngày là 573,18 Euro (Karabatsou D và cộng sự, 2016). Tại Việt Nam, chi phí nhiễm khuẩn bệnh viện tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh là 865 đô la Mỹ (Nguyen H và cộng sự, 2012); Chi phí trung bình của một trường hợp NKBV ở khoa Hồi sức tích cực người lớn là 1.131 đô la Mỹ (Vo T và cộng sự, 2015). Chi phí trung bình điều trị tại ICU ở trường hợp người bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy là 4.723 đô la Mỹ và trường hợp người bệnh không có viêm phổi liên quan đến thở máy là 2.534 đô la Mỹ (Vu DP và cộng sự, 2017). 2.1.4. Vi khuẩn đa kháng thuốc (Multidrug-resistant organisms) 2.1.4.1. Khái niệm vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc là các vi sinh vật, chủ yếu là vi khuẩn, có khả năng kháng với một hoặc nhiều loại chất kháng khuẩn. Bảng 2. 1. Định nghĩa vi khuẩn đa kháng Theo European Society of Clinical Microbiology and Infection Disease (2011) Loại đa kháng Định nghĩa Kháng với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm Vi khuẩn đa kháng (MDR) Vi khuẩn kháng mở rộng (XDR) kháng sinh được thử Kháng với ≥ 1 kháng sinh trong tất cả các nhóm trừ ≤ 2 nhóm Vi khuẩn toàn kháng (PDR) Kháng với tất cả kháng sinh được liệt kê 7 2.1.4.2. Phân loại vi khuẩn đa kháng Bảng 2. 2. Phân loại vi khuẩn đa kháng Multidrug-Resistant Organism & Clostridioides difficile Infection (CDC, 2020) STT Loại đa kháng Định nghĩa 1 MRSA Vi khuẩn Staphylococcus aureus nuôi cấy từ bất kì loại bệnh phẩm nào có kết quả kháng sinh đồ đề kháng với Oxacillin, Cefoxitin hoặc Methicillin 2 VRE Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, hoặc Enterococcus spp. không xác định có kết quả kháng sinh đồ đề kháng với Vancomycin 3 CRE Vi khuẩn E.coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, hoặc Enterobacter spp. có kết quả kháng sinh đồ đề kháng với Imipenem, Meropenem, Doripenem hoặc Ertapenem 4 MDR-Acinetobater Vi khuẩn Acinetobacter spp. có kết quả kháng sinh đồ không nhạy cảm (kháng hoặc nhạy cảm trung gian) với ít nhất 3 kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh được thử trong 6 nhóm kháng sinh sau đây: 1. Aminoglycosides (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin) 2. Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem) 3. Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) 4. Cephalosporins (Ceftazidime, Cefepime) 5. Sulbactam (Ampicillin /sulbactam) 6. ß-lactam hoặc ß-lactam phối hợp chất ức chế ß -lactamase (Piperacillin, Piperacillin/tazobactam) 5 MDR-Pseudomonas Vi khuẩn Pseudomonas spp. có kết quả kháng sinh đồ không nhạy cảm (kháng hoặc nhạy cảm trung gian) với ít nhất 3 kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh được thử trong 5 nhóm kháng sinh sau đây: 1. Aminoglycosides (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin) 2. Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem) 8 STT Loại đa kháng Định nghĩa 3. Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) 4. Cephalosporins (Ceftazidime, Cefepime) 5. ß-lactam hoặc ß-lactam phối hợp chất ức chế ß –lactamase (Piperacillin, Piperacillin/tazobactam) 2.1.5. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh 2.5.1.1. Khái niệm thuốc kháng sinh Thuốc kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, hoặc tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa. Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu, nghĩa là một loại kháng sinh sẽ tác động lên một vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định. Kháng sinh có phổ tác động khác nhau, một số có hoạt phổ rộng (có hoạt tính với nhiều loại vi khuẩn khác nhau), một số có hoạt phổ hẹp (chỉ có hoạt tính với một hay một số ít loại vi khuẩn). Kháng sinh có nguồn gốc khác nhau, có thể được tổng hợp bằng phương pháp hóa học, có thể được ly trích từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật. Nhóm Carbapenem, biến đổi cấu trúc hóa học của penicillin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm. Tên thuốc và phổ tác dụng của một số kháng sinh trong nhóm này được trình bày trong Bảng 2.3. Bảng 2. 3. Kháng sinh Carbapenem và phổ tác dụng Tên kháng sinh Phổ tác dụng Imipenem Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm Streptococci (kể cả phế cầu kháng penicillin), Enterococci (nhưng không bao gồm E. faecium và các chủng kháng penicillin không do 9 sinh enzym beta-lactamase), Listeria. Một vài chủng tụ cầu kháng methicillin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng. Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết Carbapenemase KPC). Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter. Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B.fragilis. Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin. Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng Gram âm như P.aeruginosa, kể cả đã kháng Imipenem Doripenem Phổ tác dụng tương tự Imipenem và Meropenem. Tác dụng trên vi khuẩn Gram dương tương tự Imipenem, tốt hơn so với Meropenem và Ertapenem. Ertapenem Phổ tác dụng tương tự các Carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm. 2.5.1.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh Có nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn 2.5.1.2.1. Tiết men phá hủy hoạt tính của kháng sinh Staphylococci kháng penicillin G do sản xuất được β-lactamase và một số trực khuẩn Gram âm cũng sản xuất được men này. Vi khuẩn Gram âm kháng Aminoglycoside do tiết các men adenylylase, phosphorylase hay acetylase, kháng chloramphenicol do tiết men chloramphenicol acetyltransferase. 2.5.1.2.2. Thay đổi khả năng thẩm thấu màng tế bào đối với kháng sinh Tetracycline tích tụ bên trong những vi khuẩn nhạy cảm, trong khi ở những vi khuẩn đề kháng thì thuốc không tích tụ bên trong tế bào được. Các vi khuẩn kháng polymyxin, amikacin và một số aminoglycoside khác cũng do thiếu khả năng thẩm thấu của màng tế bào. 2.5.1.2.3. Thay đổi cấu trúc điểm gắn của kháng sinh 10 Một số vi khuẩn kháng Aminoglycoside do đột biến nhiễm sắc thể, làm mất hoặc thay đổi một loại protein đặc biệt ở tiểu đơn vị 30S của ribô thể, được sử dụng như điểm gắn của thuốc ở những vi khuẩn nhạy cảm. Những vi khuẩn kháng Erythromycin do thụ thể trên tiểu đơn vị 50S bị thay đổi, kháng penicillin do mất hoặc thay đổi các Penicillin binding protein. 2.5.1.2.4. Thay đổi đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc Một số vi khuẩn kháng sulfonamide, không còn cần p-aminobenzoic acid ở ngoài tế bào để tổng hợp acid folic mà có thể sử dụng acid folic có sẵn cho quá trình biến dưỡng. 2.5.1.2.5. Thay đổi men biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc Các men biến dưỡng vẫn thực hiện được chức năng nhưng ít bị ảnh hưởng bởi kháng sinh so với men ở vi khuẩn nhạy cảm. Ví dụ như ở vi khuẩn nhạy cảm với Sulfonamide, men Tetrahydropteroic acid synthetase có ái lực với Sulfonamide cao hơn nhiều so với p-aminobenzoic acid, còn ở vi khuẩn kháng với Sulfonamide do đột biến thì ngược lại. Bảng 2. 4. Cơ chế đề kháng kháng sinh ở một số vi khuẩn quan trọng trong lâm sàng Loại VK Nhóm KS Cơ chế thường gặp Staphylococcus spp. Penicillin β-lactamase (penicillinase) Các cơ chế khác Protein gắn kết- PNC bị thay đổi Penicillinase- resistant penicillin Protein gắn kết- PNC bị thay đổi Ranh giới: Protein gắn kết- PNC bị thay đổi; sự thay đổi của protein bình thường; sản xuất quá nhiều β- lactamase Quinolone Bơm ra tích cực; men DNA gyrase bị thay đổi Erythromycin Đích ở ribosome bị thay đổi Vận chuyển qua màng kém Bơm tích cực KS ra khỏi tế bào 11 Enterobacteriaceae β-lactam Khuếch tán kém hoặc porin bị thay đổi Aminoglycoside Khuếch tán kém hoặc porin bị thay đổi; men biến đổi aminoglycoside Quinolone Men DNA gyrase bị thay đổi Tetracycline Bơm ra tích cực Protein gắn kết- PNC bị thay đổi; động lực proton thấp; β-lactamase phổ rộng Vận chuyển xuyên màng ngoài bị thay đổi Trimethoprime sulfamethoxazole Đích men bị thay đổi Pseudomonas β-lactam Khuếch tán kém hoặc porin bị thay đổi Aminoglycoside Khuếch tán kém hoặc porin bị thay đổi; men biến đổi aminoglycoside Quinolone Men DNA gyrase bị thay đổi Protein gắn kết- PNC bị thay đổi; động lực proton thấp; β-lactamase phổ rộng Vận chuyển xuyên màng ngoài bị thay đổi 2.1.6. Bội nhiễm vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng Methicillin 2.1.6.1. Mô tả sơ lược vi khuẩn Staphylococcus aureus Giống Staphylococci là những cầu khuẩn Gram dương xếp thành từng đám giống hình chùm nho, có hơn 20 loài. Trong đó, Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là tác nhân chính gây bệnh cho người, là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và gây nhiều loại bệnh khác nhau. Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và da, khoảng 40-50% người có S. aureus ở mũi. Chúng cũng có thể tìm thấy ở quần áo, giường chiếu, đồ vật. Khi sức đề kháng của người suy giảm và khi S. aureus có nhiều độc tố thì vi khuẩn sẽ gây bệnh (Nguyễn Thanh