Chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trường ở Việt Nam

MỤC LỤC MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1 1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI ......................................................................................... 1 2. TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ........................................................ 4 2.1. Các công trình nghiên cứu ngoài nƣớc ............................................................... 4 2.2. Các công trình nghiên cứu trong nƣớc................................................................ 7 3. MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU..................................................... 10 4. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU..................................................... 11 5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................................ 12 6. ĐIỂM MỚI VỀ KHOA HỌC CỦA LUẬN ÁN .................................................. 16 7. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN................................................................................... 16 CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM ...................................................................................... 18 1.1. TÀI CHÍNH, TÀI CHÍNH CÔNG VÀ TÀI CHÍNH Y TẾ.............................. 18 1.1.1. Tài chính......................................................................................................... 18 1.1.1.1. Khái niệm tài chính ......................................................................................18 1.1.1.2. Các chức năng của tài chính.........................................................................19 1.1.1.3. Vai trò của tài chính .....................................................................................21 1.1.1.4. Hệ thống tài chính ........................................................................................23 1.1.2. Tài chính công.................................................................................................24 1.1.2.1. Khái miệm tài chính công ............................................................................24 1.1.2.2. Chức năng của tài chính công ......................................................................25 1.1.2.3. Vai trò của tài chính công ............................................................................26 1.1.2.4. Hệ thống tài chính công ...............................................................................26 1.1.3. Tài chính y tế...................................................................................................28 1.1.3.1. Khái niệm tài chính y tế ...............................................................................28 1.1.3.2. Các chức năng của tài chính y tế..................................................................30 1.1.3.3. Vai trò của tài chính y tế ..............................................................................32 1.1.3.4. Hệ thống và cơ chế tài chính y tế .................................................................33 1.1.4. Kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN ............................................................36 1.1.5. Tính công bằng xã hội của tài chính y tế ........................................................41 1.2. CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM ....................................................................................................... 44 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, mục tiêu của chính sách tài chính y tế .........................44 1.2.1.1. Khái niệm chính sách tài chính y tế .............................................................44 1.2.1.2. Đặc điểm của chính sách tài chính y tế ........................................................44 1.2.1.3. Mục tiêu của chính sách tài chính y tế .........................................................46 1.2.1.4. Những yếu tố cơ bản của chính sách tài chính y tế......................................47 1.2.2. Nội dung của những chính sách tài chính y tế ................................................49 1.2.2.1. Nội dung của chính sách huy động các nguồn tài chính y tế .......................50 1.2.2.2. Nội dung của chính sách phƣơng thức chi trả dịch vụ y tế ..........................52 1.2.2.3. Nội dung của chính sách chi công và chi tƣ trong tổng chi xã hội cho y tế 55 1.2.2.4. Nội dung của chính sách chi phí và giá thành các dịch vụ y tế ...................56 1.3. KINH NGHIỆM THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ CỦA CÁC NƢỚC ............................................................................................................... 58 1.3.1. Kinh nghiệm của nhóm các nƣớc có nền kinh tế chuyển đổi .........................58 1.3.1.1. Kinh nghiệm của Cộng Hòa Estonia............................................................58 1.3.1.2. Kinh nghiệm của Cộng Hòa Czech..............................................................60 1.3.2. Kinh nghiệm của nhóm nƣớc phát triển ở Tây Âu .........................................62 1.3.3. Kinh nghiệm của Hàn Quốc ............................................................................63 1.3.4. Kinh nghiệm của Thái Lan..............................................................................65 1.3.5. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam................................................................67 TÓM TẮT CHƢƠNG 1........................................................................................... 69 CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG Ở VIỆT NAM ............................................. 70 2.1. HỆ THỐNG TÀI CHÍNH Y TẾ VÀ CÁC CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ70 2.1.1. Hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam hiện nay..................................................70 2.1.2. Chính sách tài chính y tế ở Việt Nam hiện nay...............................................71 2.1.2.1. Các chính sách liên quan ngân sách nhà nƣớc cho y tế ...............................71 2.1.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế .............................................................................76 2.1.2.3. Chính sách tài chính từ nƣớc ngoài..............................................................81 2.1.2.4. Chính sách chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế.................82 2.1.2.5. Chính sách huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế và cơ chế tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế.....................................................86 2.2. NHỮNG KẾT QUẢ CỦA CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH Y TẾ CỦA VIỆT NAM THỜI GIAN QUA .................................................................................. 92 2.2.1. Kết quả chi ngân sách nhà nƣớc cho sự nghiệp y tế .......................................92 2.2.1.1. Ngân sách nhà nƣớc cấp cho sự nghiệp y tế có xu hƣớng tăng ...................92 2.2.1.2. Nâng cao hiệu quả sử dụng NSNN chi cho sự nghiệp y tế ..........................96 2.2.2. Về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ...........................................................99 2.2.2.1. Về diện bao phủ của bảo hiểm y tế ..............................................................99 2.2.2.2. Về mức phí đóng bảo hiểm y tế .................................................................102 2.2.2.3. Về cơ chế chia sẻ rủi ro và cung ứng dịch vụ cho ngƣời bệnh tham gia BHYT ...............................................................................................................103 2.2.2.4. Về phƣơng thức chi trả cho ngƣời bệnh tham gia BHYT..........................104 2.2.3. Thực trạng về viện trợ tài chính quốc tế cho y tế Việt Nam .........................105 2.2.4. Tình hình chi tiêu y tế từ tiền túi của hộ gia đình .........................................106 2.2.5. Thực trạng huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế ......................108 2.2.5.1. Huy động nguồn lực tài chính ở các cơ sở y tế công lập ...........................108 2.2.5.2. Tình hình phát triển y tế tƣ nhân ................................................................113 2.2.6. Tình hình thực hiện chính sách tự chủ tài chính ...........................................114 2.3. NHỮNG TỒN TẠI VÀ KHÓ KHĂN TRONG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH CHO SỰ NGHIỆP PHÁT TRIỂN Y TẾ CÔNG Ở VIỆT NAM .......... 121 2.3.1. Những vấn đề bất cập trong thực hiện chính sách tài chính y tế từ ngân sách Nhà nƣớc ..........................................................................................................121 2.3.2. Những vấn đề tồn tại trong chính sách bảo hiểm y tế...................................124 2.3.3. Những khó khăn, thách thức và nguyên nhân tồn tại trong quản lý, sử dụng viện trợ nƣớc ngoài cho y tế.............................................................................124 2.3.4. Những tồn tại và nguyên nhân tồn tại đối với chi phí y tế từ tiền túi của hộ gia đình...................................................................................................................126 2.3.5. Khó khăn, thách thức và nguyên nhân tồn tại trong huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế..................................................................................127 2.3.6. Những tồn tại và nguyên nhân tồn tại trong thực hiện chính sách tự chủ tài chính y tế ..........................................................................................................129 TÓM TẮT CHƢƠNG 2......................................................................................... 131 CHƢƠNG 3. QUAN ĐIỂM, ĐỊNH HƢỚNG, GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM ................................. 133 3.1. QUAN ĐIỂM ĐỊNH HƢỚNG ....................................................................... 133 3.1.1. Căn cứ để xác định việc hoàn thiện chính sách tài chính y tế.......................133 3.1.1.1. Căn cứ vào yêu cầu phát triển của sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN ...............................................................................133 3.1.1.2. Căn cứ vào đánh giá thực trạng các chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công...................................................................................................134 3.1.1.3. Căn cứ vào dự báo những thuận lợi và khó khăn trong chính sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công ...................................................................136 3.1.2. Quan điểm hoàn thiện chính sách tài chính y tế cho sự nghiệp phát triển y tế công trong thời gian tới ....................................................................................139 3.1.3. Các mục tiêu của sách tài chính cho sự nghiệp phát triển y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN ..............................................................140 3.1.4. Hƣớng hoàn thiện chính sách tài chính y tế ở Việt Nam trong thời gian tới 142 3.2. CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH PHÁT TRIỂN SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG TRONG NỀN KINH TẾ THỊ TRƢỜNG Ở VIỆT NAM................................................................................................................ 143 3.2.1. Nhóm giải pháp đối với các cơ quan quản lý nhà nƣớc................................143 3.2.2. Nhóm giải pháp cho tăng nguồn thu. ............................................................146 3.2.3. Nhóm giải pháp đổi mới phƣơng thức chi trả ...............................................153 3.2.4. Nhóm giải pháp đổi mới cơ chế tài chính .....................................................155 3.2.5. Nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực ................................160 TÓM TẮT CHƢƠNG 3......................................................................................... 162 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 164 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BHXH : Bảo hiểm xã hội CNH : Công nghiệp hóa CNTB : Chủ nghĩa tƣ bản CNXH : Chủ nghĩa xã hội CSSK : Chăm sóc sức khỏe DVYT : Dịch vụ y tế ĐCSVN : Đảng Cộng Sản Việt Nam GDP : Tổng sản phẩm quốc nội (Gross Domestic Products) HĐH : Hiện đại hóa KCB : Khám chữa bệnh NSNN : Ngân sách nhà nƣớc ODA : Hỗ trợ phát triển chính thức (Official Development Assistance) XHCN : Xã hội chủ nghĩa WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) YTDP : Y tế dự phòng DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ BẢNG Bảng 1.1. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Estonia.......................................59 Bảng 1.2. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Czech .........................................60 Bảng 1.3. Các chỉ số tài chính y tế của Cộng Hòa Liên Bang Đức ..........................62 Bảng 1.4. Các chỉ số tài chính y tế của Hàn Quốc ....................................................63 Bảng 1.5. Các chỉ số tài chính y tế của Thái Lan......................................................65 Bảng 2.1. Bảng tình hình chi NSNN cho y tế giai đoạn 2001- 2014........................92 Bảng 2.2. Số liệu NSNN cấp cho một số bệnh viện công giai đoạn 2005-2014 ......96 Bảng 2.3. Số ngƣời tham gia BHYT cả nƣớc, 2008- 2009.....................................100 Bảng 2.4. Số ngƣời tham gia BHYT cả nƣớc, 2010- 2013.....................................101 Bảng 2.5. Số thu BHYT giai đoạn 2010-2014 ........................................................102 Bảng 2.6. Mức đóng BHYT bình quân năm 2013 theo các nhóm đối tƣợng .........103 Bảng 2.7. Tổng kết thu– chi quỹ BHYT giai đoạn 2010 - 2014.............................105 Bảng 2.8. Mức thu nhập và chi tiêu bình quân đầu ngƣời từ năm 2002-2014 .......107 Bảng 2.9. Mức chi cho y tế từ tiền túi của hộ gia đình trung bình/hộ/tháng (theo giá hiện hành và giá so sánh năm 2014), 2002~2014 ...........................107 Bảng 2.10. Thực trạng nghèo hóa do chi phí y tế tại Việt Nam 2002 – 2014 ........108 Bảng 2.11. Bảng tổng hợp kết quả liên doanh, liên kết năm 2011-2013................111 Bảng 2.12: Nguồn thu hoạt động dịch vụ theo yêu cầu tại một số bệnh viện công giai đoạn 2005 -2014 ......................................................................................112 Bảng 2.13. Tổng hợp các nguồn thu viện phí và BHYT của các bệnh viện công trong cả nƣớc giai đoạn 2001-2015................................................................117 Bảng 2.14 Nguồn thu viện phí và viện phí BHYT của một số bệnh viện công lập giai đoạn 2005 – 2014 ....................................................................................118 Bảng 2.15 Chi cho con ngƣời tại một số bệnh viện công lập giai đoạn 2005-2014.......................................................................................................119 HÌNH Hình 2.1. Tỷ lệ gia tăng thực tế chi NSNN chung và cho y tế giai đoạn 2010–2014 ........................................................................................................93 Hình 2.2. Tốc độ tăng chi NSNN cho y tế so với tốc độ tăng chi NSNN theo giá so sánh giai đoạn 2004–2013 ...........................................................................94 Hình 2.3. Tỷ trọng chi thƣờng xuyên cho y tế từ NSNN so với tổng chi thƣờng xuyên NSNN và so với GDP từ năm 2008–2013.............................................95 Hình 2.4. Các mục chi NSNN cho y tế năm 2013 ....................................................97 Hình 2.5. Chi Ngân sách nhà nƣớc cho y tế bình quân đầu ngƣời giữa các vùng kinh tế xã hội năm 2013, Chi NSNN cho y tế bình quân đầu ngƣời................98 Hình 2.6. Cơ cấu chi phí y tế giai đoạn 2003 – 2013................................................99 Hình 2.7. Tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT theo nhóm đối tƣợng năm 2013................100 Hình 2.8. Tỷ lệ các nguồn tại chính y tế tại Việt Nam giai đoạn 2002–2013.........106 SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Hệ thống tài chính....................................................................................23 Sơ đồ 1.2. Hệ thống tài chính công ...........................................................................28 Sơ đồ 1.3. Hệ thống và cơ chế hoạt động của hệ thống tài chính y tế ......................35 Sơ đồ 1.4. Những yếu tố cơ bản quyết định tới chính sách tài chính y tế ................49 Sơ đồ 2.1. Hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam .........................................................70 Sơ đồ 3.1. Chăm sóc sức khỏe toàn diện ................................................................141 1 MỞ ĐẦU 1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI Trong cuộc sống của con ngƣời và xã hội loài ngƣời, việc chăm lo cho sức khỏe của cá nhân và cộng đồng xã hội là vấn đề quyết định cho sự tồn vong của con ngƣời trƣớc sự tác động của tự nhiên, của dịch bệnh. Xã hội loài ngƣời càng phát triển, nền sản xuất xã hội càng phát triển, cá nhân và xã hội con ngƣời càng quan tâm đến chăm sóc sức khỏe cho mình. Ngƣời ta ngày càng dành một phần lớn của cải làm ra để chi trả cho việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của mình. Vì vậy, Chính phủ các quốc gia trên thế giới đều có chính sách y tế nhằm chăm lo sức khỏe của dân cƣ sống trên lãnh thổ quốc gia mình. Tùy vào từng quốc gia, chính sách y tế cũng có khác nhau, có nƣớc đề ra chính sách y tế dựa trên ngân sách nhà nƣớc, toàn bộ chi phí y tế đều do nhà nƣớc chi trả theo nguyên tắc “chữa bệnh không mất tiền”, có nƣớc thực hiện chính sách y tế kết hợp ngân sách nhà nƣớc chi trả một phần, phần còn lại do cá nhân ngƣời bệnh chi trả,…. Trong lịch sử, khi Việt Nam thực hiện chính sách kế hoạch hóa tập trung bao cấp, chính sách y tế của Việt Nam là Nhà nƣớc đảm bảo chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời dân. Từ khi Việt Nam chuyển sang cơ chế kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa thì chính sách y tế của Việt Nam cũng có sự thay đổi. Nhà nƣớc không còn bao cấp hoàn toàn trong chi trả cho khám chữa bệnh của ngƣời dân mà chuyển sang cơ chế Nhà nƣớc và nhân dân cùng chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh. Dựa trên chính sách y tế mới, chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế ở Việt Nam cũng có sự thay đổi cho phù hợp. Trong thực tế để thiết kế một chính sách tài chính y tế phù hợp với cơ chế kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa vô cùng khó khăn và phức tạp. Bởi vì, xuất hiện hai quan điểm trái chiều: Một là, chúng ta quen với cơ chế bao cấp đã lâu, khi không còn cơ chế bao cấp triệt để, chúng ta đã không nhanh chóng chuyển đổi tƣ tƣởng và cách suy nghĩ về một cơ chế tài chính y tế thích hợp với cơ chế thị 2 trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa; hai là, tồn tại quan điểm cho rằng sức khỏe cũng là một loại hàng hóa nên khi chuyển đổi sang cơ chế thị trƣờng thì việc chăm sóc sức khỏe cũng sẽ đƣợc điều tiết đơn thuần bởi thị trƣờng nhƣ các kiểu hàng hóa khác. Đứng trƣớc những thử thách này, Đảng ta đã luôn luôn chỉ đạo, xác định những quan điểm về chiến lƣợc phát triển ngành y tế phù hợp với tình hình phát triển kinh tế - xã hội. Những nghị quyết và chỉ thị của Đảng đã trở thành kim chỉ nam để hƣớng dẫn việc vận hành ngành y tế nƣớc ta hƣớng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển. Vì vậy trong những năm qua, y tế Việt Nam đã đạt đƣợc những thành quả nhất định trong đảm bảo khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân. Mạng lƣới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở ngày càng đƣợc củng cố và phát triển; nhiều dịch bệnh nguy hiểm đƣợc khống chế và đẩy lùi; các dịch vụ y tế ngày một đa dạng; nhiều công nghệ mới đƣợc nghiên cứu và ứng dụng, nhiều cơ sở khám chữa bệnh, giảng dạy và nghiên cứu của ngành y tế đƣợc xây dựng mới, việc cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế kỹ thuật cao đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc. Luật Bảo hiểm y tế ra đời và đã phát huy tác dụng tốt, độ bao phủ bảo hiểm y tế đã đạt ngƣỡng 70% dân số (theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến tháng 6/2015). Ngƣời dân ở hầu hết các vùng, miền đã đƣợc chăm sóc sức khỏe tốt hơn, phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khỏe của nƣớc ta đều vƣợt các nƣớc có cùng mức thu nhập bình quân đầu ngƣời. Trình độ của các các y, bác sĩ ngày một nâng cao. Đời sống của viên chức ngành y tế đƣợc cải thiện. Mặc dù đạt đƣợc nhiều thành tựu, tuy nhiên ngành y tế hiện còn nhiều tồn tại, khó khăn, thách thức nhƣ: (i) mô hình bệnh tật thay đổi theo hƣớng gia tăng nhanh chóng gánh nặng các bệnh không lây nhiễm và tai nạn thƣơng tích, đan xen với bệnh nhiễm trùng; tình hình dịch bệnh diễn biến phức tạp, mang tính toàn cầu; vấn đề kiểm soát yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến sức khỏe còn gặp nhiều khó khăn (nhƣ dịch bệnh nguy hiểm, ngộ độc thực phẩm, ô nhiễm môi trƣờng, tai nạn, tệ nạn xã hội...), trong khi khả năng đáp ứng về dịch vụ y tế còn hạn chế, đặc biệt là ở y tế cơ sở; (ii) chênh lệch về chỉ số sức khỏe giữa các vùng ngày càng cao; (iii) tình 3 trạng sức khoẻ của nhân dân miền núi, vùng sâu, vùng xa tuy đã có cải thiện, nhƣng tiến bộ chậm hơn so với mức chung của cả nƣớc; (iv) hệ thống y tế cơ sở vẫn bộc lộ nhiều điểm bất cập; (v) chất lƣợng nguồn nhân lực y tế cơ sở ở nhiều nơi chƣa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, việc thu hút các cán bộ y tế có trình độ chuyên môn giỏi về công tác tại tuyến cơ sở còn gặp khó khăn do chính sách đãi ngộ chƣa thỏa đáng; đầu tƣ cho y tế cơ sở cả về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu,.... Bên cạnh đó, những vấn đề do mặt trái của cơ chế thị trƣờng mang lại đã gây một sức ép mới với ngành y tế. Trong một thời gian dài chúng ta tập trung thực hiện nhiệm vụ chính là tăng trƣởng kinh tế, coi nhẹ công tác phát triển y tế, chăm sóc sức khỏe ngƣời dân. Sự phân hóa giàu nghèo trƣớc đây không có, nay đã xuất hiện gây khó khăn trong việc thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Ngƣời có tiền do có khả năng chi trả nên yêu cầu chăm sóc sức khỏe ngày một cao hơn, ngƣời nghèo không có tiền để chi trả, nhƣng họ lại là những đối tƣợng hay ốm đau nên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ rất lớn. Vì vậy, cần phải có các giải pháp đột phá, khả thi và hiệu quả cho việc xây dựng ngành y tế về các mặt: nhân lực, cơ sở hạ tầng, cơ chế tài chính, chính sách thu hút và đãi ngộ cán bộ nhằm đẩy mạnh việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, hƣớng tới bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, tiến tới xây dựng một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển. Một thực tế khác là theo tiêu chuẩn quốc tế thì Việt Nam là nƣớc có tỉ lệ chi tiêu y tế hộ gia đình rất cao - chi phí bằng tiền túi cho y tế của phần lớn các hộ gia đình đều vƣợt quá tỉ lệ hợp lý so với thu nhập của họ. Điều này phản ánh hai thực tế: Một mặt, ngƣời dân Việt Nam đang cần đƣợc chăm sóc y tế; mặt khác, hệ thống bảo hiểm y tế xã hội chƣa đƣợc bao phủ toàn dân. Mục tiêu và cũng là thách thức của Việt Nam là phải thực hiện bảo BHYT toàn dân, cải cách các yếu tố của hệ thống tài chính và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh để ngƣời dân đƣợc chăm sóc sức khỏe (CSSK) kịp thời và ngƣời cung cấp dịch vụ đƣợc khuyến khích điều trị bệnh theo hƣớng chi phí hợp lý và hiệu quả. 4 Trong quá trình thực hiện cơ chế kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa (XHCN), ngành y tế còn chậm đổi mới, còn lúng túng cả về nhận thức và xây dựng cơ chế hoạt động, đặc biệt là cơ chế tài chính, nên chƣa phát huy tính chủ động, sáng tạo của các đơn vị y tế cũng nhƣ của cán bộ y tế, chƣa huy động đầy đủ nguồn lực xã hội để vừa thực hiện mục tiêu bảo đảm an sinh xã hội, công bằng trong CSSK, vừa bảo đảm yêu cầu phát triển hệ thống y tế trong nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng XHCN. Để có cơ sở cho việc hoạch định chính sách tài chính y tế phù hợp với nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng xã hội chủ nghĩa ở nƣớc ta, tôi chọn đề tài: “Chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trƣờng ở Việt Nam” để làm luận án tiến sĩ kinh tế, chuyên ngành kinh tế chính trị. 2. TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều công trình đã nghiên cứu về chính sách tài chính quốc gia, tác động của chính sách tài chính quốc gia đến nền kinh tế, tăng trƣởng và giải quyết việc làm của quốc gia. Đồng thời cũng có nhiều công trình nghiên cứu chính sách tài chính cho các lĩnh vực hoạt động cụ thể trong nền kinh tế nhƣ chính sách tài chính cho thị trƣờng bất động sản, chính sách tài chính cho phát triển công nghiệp, nông nghiệp, chính sách tài chính thu hút đầu tƣ nƣớc ngoài, chính sách tài chính cho các doanh nghiệp vừa và nhỏ, chính sách tài chính cho sự nghiệp giáo dục - đào tạo, cho phát triển sự nghiệp y tế, …. Tuy nhiên các tài liệu viết về chính sách tài chính y tế thì không nhiều, một số giáo trình mà tác giả đã đƣợc tham khảo nhƣ sau: 2.1. Các công trình nghiên cứu ngoài nƣớc "Healthcare financing for Việt Nam" (2003) của tác giả Jordan. D. Ryan. Tác giả cho rằng Việt nam đang phải đối mặt với nhiều vấn đề quan trọng trong công tác y tế. Một thách thức lớn là làm thế nào để bảo vệ các thành quả đạt đƣợc trong quá khứ, trong khi phải điều chỉnh để thích nghi với thực tế mới. Các vấn đề cần giải quyết gồm: Chất lƣợng dịch vụ, phát triển nguồn nhân lực, đầu tƣ của Chính phủ 5 còn thấp cho y tế, vai trò của Nhà nƣớc trong điều hành và giám sát y tế công, tƣ,... bằng chứng thực tiễn chỉ ra rằng trong bối cảnh này các quyết định của Nhà nƣớc về chiến lƣợc tài chính cho y tế có những ảnh hƣởng quan trọng đến khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế và sức khỏe của ngƣời dân. Tài liệu đóng góp những giải pháp chung cho tài chính y tế hiện tại và trong tƣơng lai. Hiện tại các chính sách tài chính y tế ở Việt Nam đã làm tăng sự bất bình đẳng, trong khả năng tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh và sự chênh lệch về sức khỏe là nguyên nhân khiến nhiều ngƣời tái nghèo. Để Việt Nam đạt đƣợc một ngành y tế có hiệu quả và công bằng, thì tài chính y tế phải là một nội dung chính và khẩn cấp trong chƣơng trình cải cách về chính sách y tế. “Health Financing Revisited”, Ngân hàng Thế Giới (2006). Trong tác phẩm này tập trung nghiên cứu về tài chính tế là một chức năng của hệ thống y tế có liên quan đến việc huy động, tập hợp và phân bổ các nguồn tài chính để chi trả cho nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Mục tiêu của việc cung cấp tài chính cho y tế là bảo đảm nguồn vốn cho phát triển sự nghiệp y tế, cũng nhƣ khuyến khích cho cơ sở cung ứng dịch vụ tạo nguồn thu một cách hợp lý và bảo đảm cho mọi ngƣời dân đƣợc tiếp cận các dịch vụ y tế công cộng và chăm sóc sức khoẻ cá nhân có hiệu quả. “Strategy on Health Care Financing for Countries of the Western Pacific and South-East Asia Regions 2006–2010”, Tổ chức Y tế thế giới (2005). Tổ chức Y tế Thế giới đã nghiên cứu về chiến lƣợc tài chính y tế cho khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng trong đó phân tích các thách thức mà các nƣớc trong khu vực đang gặp phải nhƣ khủng hoảng kinh tế toàn cầu, nguồn lực ngày càng khan hiếm. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đề xuất một khung chính sách chiến lƣợc, trong đó nêu rõ các vấn đề nhƣ: Tăng đầu tƣ và chi tiêu công cho y tế; phát triển hệ thống CSSK toàn dân và mạng lƣới an sinh xã hội đặc biệt cho ngƣời nghèo và ngƣời dễ bị tổn thƣơng; phát triển cơ chế chi trả trƣớc thông qua BHYT toàn dân; tăng cƣờng quản lý và can thiệp theo chức năng; hoàn thiện việc xây dựng và thực hiện các chính sách tài chính y tế. 6 "Health financing a basic guide" (2006), Tổ chức Y tế thế giới. Tài liệu định hƣớng cho Chính phủ và các nhà hoạch định chính sách của các quốc gia, nên đầu tƣ cho cải thiện sức khỏe là rất cần thiết, vì đầu tƣ cho sức khỏe là đầu tƣ cho phát triển. Mọi ngƣời dân đều khỏe mạnh tạo ra tăng trƣởng đáng kể cho tăng trƣởng kinh tế. Tuy nhiên các nhà làm chính sách sẽ luôn phải đối mặt với thực tế khắc nghiệt, là nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của con ngƣời gần nhƣ không có giới hạn và vẫn đang phát triển, trong khi nguồn lực hữu hạn ở mọi quốc gia ngày càng thu hẹp. Vì vậy khi hoạch định chính sách tài chính cho y tế cần phải trả lời đƣợc các câu hỏi: Can thiệp của Chính phủ nhƣ thế nào để giải quyết mâu thuẫn trên là tốt nhất; Can thiệp có tính bền vững về tài chính hay không; Đó có phải là biện pháp tốt nhất để đáp ứng các mục tiêu chính sách y tế; Cộng đồng ngƣời nghèo sẽ nhận đƣợc gì từ các chính sách can thiệp của Chính phủ,.... Tài liệu cũng đƣa ra các chỉ số y tế cơ bản, qua đó có thể đánh giá hiệu quả của các chính sách tài chính y tế của các nƣớc theo tiêu chuẩn của WHO. “Health financing policy: A guide for decision makers” (2008), tác giả Joseph Kutzin, trong tài liệu tác phân tích các chính sách tài chính từ ba khía cạnh: Một là, đƣa ra các chuẩn mực, mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới về hệ thống tài chính y tế cho các nƣớc; Hai là, đƣa ra khung khái niệm để phân tích, mô tả, đánh giá chức năng của chính sách tài chính liên quan đến hệ thống y tế quốc gia; Ba là, nêu lên các hạn chế về tài chính mà các quốc gia phải đối mặt và sự lựa chọn chính sách tài chính phù hợp với điều kiện của từng quốc gia, nhằm đảm bảo cho ngƣời dân có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế một cách hiệu quả nhất. “Health financing strategy for the Asia Pacific region 2010-2015” (2009), Tổ chức Y tế Thế Giới. Trong tác phẩm này Tổ chức Y tế thế giới y tế đã đƣa ra chiến lƣợc tài chính y tế cho 37 quốc gia khu vực Tây Thái Bình Dƣơng và 11 quốc gia Đông Nam Á giai đoạn 2010-2015. Các quốc gia trong khu vực phải đối mặt với suy thoái kinh tế toàn cầu, đặt ra những thách thức cũng nhƣ cơ hội để cải thiện hệ thống y tế. Suy thoái kinh tế nảy sinh nhiều khó khăn đè nặng lên ngân sách Nhà nƣớc cho công tác CSSK. Mức độ chi tiêu tiền túi cho y tế ở khu vực này cao hơn 7 nhiều so với các khu vực khác trên thế giới. WHO khuyến khích Chính phủ các nƣớc đƣa ra chiến lƣợc tăng cƣờng đầu tƣ và chi tiêu công cho y tế, đồng thời có hành động để nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính công, dựa trên nguyên tắc và các giá trị của việc CSSK ban đầu. “Chiến lƣợc tài chính cho khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng 2010-2015” giúp cho Chính phủ các nƣớc trong khu vực phân tích tình huống tài chính y tế của mình và xác định cụ thể hành động để đạt đƣợc phổ cập trong CSSK ban đầu cho ngƣời dân với các chỉ tiêu cụ thể: Nguồn tài chính công phải đạt 5% tổng sản phẩm quốc nội (GDP); chi tiêu từ tiền túi không đƣợc vƣợt 30 - 40% tổng chi phí cho y tế, BHYT phải bao phủ 90% dân số; hỗ trợ 100% ngƣời nghèo, ngƣời dễ bị tổn thƣơng đƣợc Chính phủ mua cho thẻ BHYT. Để đạt đƣợc các mục tiêu đã nêu, ngành y tế phải xây dựng đồng bộ 8 chiến lƣợc gồm: (i) tăng cƣờng đầu tƣ công cho y tế; (ii) tăng cƣờng sử dụng hiệu quả các nguồn viện trợ cho y tế; (iii) hợp lý hóa các chi phí cho y tế; (iv) tiến tới BHYT toàn dân; (v) cải thiện phƣơng thức thanh toán cho các cơ sở cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh (KCB); (vi) tăng cơ chế an sinh xã hội cho ngƣời nghèo, ngƣời dễ tổn thƣơng; (vii) cải thiện các thông tin và bằng chứng khi xây hoạch định chính sách và (viii) cải thiện việc giám sát và đánh giá các thay đổi của chính sách. “Health Financing and Delivery in Vietnam”, (2008). Ngân hàng thế giới nghiên cứu về tài chính y tế Việt Nam, trong đó đã đánh giá thực trạng, những vấn đề bất cập về các chính sách tài chính y tế ở Việt Nam nhƣ tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT còn thấp, tỷ lệ chi tiêu tiền túi cho y tế chiếm hơn 50% tổng chi tiêu cho y tế, đồng thời đề xuất các giải pháp ngắn hạn và trung hạn về một số chính sách tài chính y tế của Việt Nam nhằm bảo đảm công bằng về đóng góp tài chính y tế từ các góc độ khác nhau nhƣ: Bảo đảm tính bền vững trong cung cấp tài chính cho y tế, thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân. 2.2. Các công trình nghiên cứu trong nƣớc “Kinh tế y tế” (2001), Phạm Huy Dũng,Trƣơng Việt Dũng chủ biên, Nhà xuất bản Y học. Trong tác phẩm có nhiều bài liên quan đến các khái niệm, cơ cấu, mục tiêu của các nguồn thu, chi của tài chính y tế. Các tác giả nêu phƣơng pháp 8 phân tích các chỉ tiêu tài chính, đánh giá tài chính y tế trên cơ sở lý thuyết cũng nhƣ thực tiễn. Trình bày kinh nghiệm của các nƣớc đang phát triển và rút ra bài học kinh nghiệm cho tài chính y tế Việt Nam. Đặc biệt có bài "Bảo hiểm y tế" của Vũ Xuân Phú, tác giả cho rằng BHYT dựa trên những nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ, rủi ro về sức khỏe và bệnh tật. Hệ thống BHYT chi trả cho các dịch vụ y tế đƣợc bảo hiểm bằng các nguồn thu của Quỹ bảo hiểm. Cơ sở phổ biến nhất của đóng phí bảo hiểm của một khách hàng là cả từ phía chủ lao động và ngƣời lao động, phụ thuộc vào khả năng mua, tiếp cận dịch vụ và nhu cầu sử dụng. Ngƣời tham gia BHYT đóng góp một mức phí từ trƣớc khi đau ốm và sẽ đƣợc hƣởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến cơ sở KCB. Trong quá trình phát triển BHYT đã trở thành một trong những phƣơng thức đảm bảo tài chính có nhiều ƣu điểm trong lĩnh vực y tế. "Bài giảng quản lý và chính sách y tế” (2002), tác giả Trƣơng Việt Dũng, Nguyễn Duy Luật chủ biên, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Trong tác phẩm này có nhiều bài viết của các tác giả khác nhau, mỗi bài đều là cơ sở lý thuyết giúp cho ngƣời đọc nắm vững nội dung, phƣơng pháp quản lý y tế; phƣơng pháp hoạch định, xây dựng các chính sách y tế; phƣơng pháp nghiên cứu, đánh giá, điều chỉnh và theo dõi, giám sát các chính sách y tế. Theo nhóm tác giả, nhiệm vụ của phân tích chính sách là cung cấp thông tin để cho thấy một số hoạt động thực thi chính sách nhƣ đã đề ra có phù hợp hay không, có đƣợc chấp nhận hay không. Phân tích chính sách phải dự báo đƣợc liệu chính sách có thể sẽ gặp phải phản ứng ở đâu, ai sẽ đƣợc lợi và ai không đƣợc lợi và phản ứng của nhóm không đƣợc hƣởng lợi sẽ ra sao,.... Phân tích chính sách y tế cần thiết phải đề cập tới những vấn đề liên quan tới việc ra quyết định cũng nhƣ sự phối hợp lồng ghép của các Bộ, Ngành, trong đó Bộ Y tế giữ vai trò chủ đạo nhằm đạt đƣợc mục tiêu của việc CSSK nhân dân. “Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế” (2007) của tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc chủ biên, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội. Trong tác phẩm này tác giả đi sâu về lý thuyết kinh tế y tế, đồng thời cũng nêu khái niệm, phân tích tài chính y tế dƣới góc độ lý thuyết và trình bày các mô hình tài chính y tế cơ bản trên thế giới. Theo quan điểm 9 của tác giả, Chính phủ đƣa ra các chính sách tăng đầu tƣ và tăng trƣởng kinh tế thì luôn phải quan tâm đến những thách thức cơ bản là: Làm sao để các khu vực, các tỉnh, các tầng lớp dân cƣ, các dân tộc ít ngƣời đều có cơ hội tham gia và hƣởng lợi từ tiến trình phát triển, để đất nƣớc đạt đƣợc sự công bằng cao trong CSSK và phát triển con ngƣời. Bên cạnh sự cải cách kinh tế vĩ mô phù hợp, cần phải có một công cuộc cải cách hành chính Nhà nƣớc, trong đó vấn đề nổi cộm là chi trả cho các dịch vụ công. Lƣơng cho ngƣời cung cấp dịch vụ công còn quá thấp so với chi tiêu trung bình hàng tháng của hộ gia đình, dẫn đến việc cung cấp dịch vụ chất lƣợng kém, nhiều hiện tƣợng tiêu cực là điều không thể tránh khỏi. Hơn thế cũng cần phải có pháp luật Nhà nƣớc, cải thiện các biện pháp bảo trợ xã hội và tăng cƣờng sự tham gia của các tầng lớp xã hội. "Tài chính y tế: một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội", tác giả Phạm Mạnh Hùng, (2010), tác giả viết: "Tài chính y tế là một yếu tố quan trọng để đảm bảo tính công bằng trong CSSK và đảm bảo an sinh xã hội. Cách huy động các nguồn tài chính và cách phân bổ tài chính sẽ quyết định việc có giúp ngƣời dân, nhất là ngƣời nghèo vƣợt qua những khó khăn và rủi ro do chi phí dành cho CSSK gây ra hay không. Nói một cách khác là việc xác định đƣợc cơ chế tài chính đúng sẽ làm giảm nguyên nhân gây ra nghèo đói do chi phí dành cho CSSK gây ra và thông qua đó mà ảnh hƣởng rất lớn đến việc xóa đói giảm nghèo và an sinh xã hội". Tác giả cũng khẳng định rằng nguồn ngân sách nhà nƣớc (NSNN) thông qua thuế có tính ƣu việt nhất trong các nguồn ngân sách cho y tế. NSNN là giải pháp tốt nhất trong việc chia sẻ những khó khăn về tài chính để chăm sóc sức khỏe giữa ngƣời giàu với ngƣời nghèo, giữa vùng giàu với vùng nghèo, giữa ngƣời đang độ tuổi lao động với trẻ em và ngƣời già, giữa ngƣời khỏe với ngƣời rủi ro về sức khỏe. “Đổi mới cơ chế tài chính y tế - Thực trạng và giải pháp”, kỷ yếu hội thảo khoa học kinh tế y tế lần thứ nhất (12/2010), Hà Nội. Trong tác phẩm này có nhiều bài viết của các tác giả tập trung vào chủ đề đổi mới cơ chế tài chính y tế ở Việt Nam, đặc biệt là bài của tác giả Phạm Lê Tuấn với tiêu đề "Tài chính bệnh viện Việt