Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc tại TP. Hồ Chí Minh

TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÓM TẮT NGHIÊN CỨU MỤC LỤC CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU .................................................................................... 1 1.1. Lý do chọn đề tài ......................................................................................... 1 Mục tiêu nghiên cứu.................................................................................... 2 1.3. Câu hỏi nghiên cứu ..................................................................................... 2 1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu............................................................... 3 1.5. Ý nghĩa của nghiên cứu............................................................................... 3 1.6. Bố cục luận văn ........................................................................................... 4 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT ...................................................................... 5 2.1. Khái niệm về bệnh lao đa kháng thuốc........................................................ 5 2.2 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị bệnh lao đa kháng thuốc ... 8 2.3 Khái niệm nhiễm lao tiềm ẩn........................................................................ 9 2.4 Khái niệm chất lượng cuộc sống trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ......... 10 2.5 Đo lường chất lượng cuộc sống.................................................................. 11 2.6. Các nghiên cứu thực tiễn về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao ............................................................................................. 15 CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 21 3.1 Mô hình và giả thuyết nghiên cứu............................................................. 21 3.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 26 3.3 Thang đo và các biến số ............................................................................ 28 3.4 Đối tượng khảo sát và phương pháp chọn mẫu:............................................... 35 3.5 Phương pháp thu thập và phân tích số liệu: ...................................................... 36 3.6 Trình bày số liệu ........................................................................................................ 37 3.7 Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................................... 37 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN............................. 39 4.1 Tổng quan địa bàn nghiên cứu.................................................................... 39 4.2 Đặc điểm của dân số nghiên cứu ............................................................... 39 4.3 Sự khác biệt về chất lượng cuộc sống theo từng lĩnh vực sức khỏe........... 48 4.4 So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn.............................................................................................. 49 4.5 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn với các yếu tố liên quan ................................................................. 50 4.6 Đặc điểm của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và chất lượng cuộc sống ..... 54 4.7 Bàn luận kết quả nghiên cứu ...................................................................... 58 4.8 Phân tích mô hình hồi quy .......................................................................... 63 4.9 Ý nghĩa kết quả nghiên cứu và hàm ý chính sách ...................................... 65 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN.................................................................................... 67 5.1. Kết luận...................................................................................................... 67 5.2. Hàm ý chính sách...................................................................................... 69 5.3 Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo .................................................... 70 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG CÂU HỎI KHẢO SÁT PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 2. 1. Xquang phổi thẳng của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người khỏe mạnh........... 6 Hình 2. 2 Tiêm tuberculin và đọc kết quả ................................................................................... 10 Hình 3. 1 Khung phân tích ........................................................................................................... 22 Hình 4. 1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ..................................................................... 39 Hình 4. 2 Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................................................... 39 Hình 4. 3 Phân bố của mẫu nghiên cứu theo trình độ học vấn .................................................. 40 Hình 4.4 Phân bố theo chi tiêu bình quân/ tháng........................................................................ 41 Hình 4. 5 Thói quen hút thuốc lá của người tham gia nghiên cứu ............................................ 41 Hình 4. 6 Phân bố các bệnh đồng mắc ........................................................................................ 42 Hình 4. 7 Phân bố theo tình trạng việc làm của mẫu nghiên cứu .............................................. 44 DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1 Công cụ đo lường chất lượng cuộc sống được sử dung trong các nghiên cứu ở bệnh nhân lao. .............................................................................................................. 11 Bảng 2. 2 Tổng hợp các nghiên cứu trước về chất lượng cuộc sống bệnh nhân và nhân tố tác động .............................................................................................................................. 18 Bảng 4. 1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.................................................................................... 44 Bảng 4. 2 Đặc điểm của bệnh nhân với chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bệnh nhân MDR đo lường bằng bộ câu hỏi SF-36........................................................... 47 Bảng 4. 3 Chất lượng cuộc sống đánh giá theo SF-36 của bệnh lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn......................................................................................................... 48 Bảng 4. 4 Kết quả đánh giá (SF-36) về chất lượng cuộc sống của MDR-TB và LTBI về điểm số thể chất và điểm số tinh thần .................................................................................. 49 Bảng 4. 5 So sánh điểm số thể chất (PCS) của bệnh nhân lao và người nhiễm lao với các yếu tố liên quan ................................................................................................................... 50 Bảng 4. 6 So sánh điểm số tâm thần (MCS)của bệnh nhân lao và người nhiễm lao với các yếu tố liên quan............................................................................................................ 52 Bảng 4. 7 Chất lượng cuộc sống và các đặc điểm của bệnh nhân lao đa kháng thuốc ............ 56 Bảng 4. 8 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố kinh tế xã hội tác động lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc..................................................................... 63 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc BP Body Pain Cảm nhận đau đớn CLCS Chất lượng cuộc sống FACIT-TB Functional Asessment of Chronic Illness Therapy – Tuberculosis, Đánh giá chức năng trị của điều trị bệnh mãn tính – bệnh lao GH General Health Sức khỏe chung HRQoL Health-related quality of life Sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống LTBI Latient Tuberculosis Infection Nhiễm lao tiềm ẩn MCS Mental component score Điểm số về tinh thần MDR-TB Multidrug –resistance tuberculosis Lao đa kháng thuốc MH Mental health Sức khỏe tâm thần NBS Nomal based score Điểm chuẩn PCS Physical component score Điểm số về thể chất PF Physical function Chức năng vật lý PTB Pulmonary tuberculosis Bệnh lao phổi soi đàm dương tính QoL Quality of life Chất lượng cuộc sống RE Role emotion Giới hạn tâm lý RP Role physical Giới hạn chức năng SF Social function Hoạt động xã hội SF-36 Short Form 36 Bảng câu hỏi 36 VT Vitality Vai trò chức năng WHO World health Oganization Tổ chức Y tế thế giới WHOQOL- BREF Bộ câu hỏi 26 mục về chất lượng cuộc sống theo tổ chức Y tế thế giới TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Bệnh lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật. Bênh cạnh những tác động lâm sàng, bệnh còn gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Với sự gia tăng dịch tễ lao đa kháng thuốc (MDR-TB) ở Việt Nam đặc biệt là Tp. Hồ Chí Minh, bệnh lao đa kháng thuốc là vấn đề sức khỏe công cộng nghiêm trọng. Vì thế, mục tiêu của nghiên cứu là giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đa kháng thuốc so với người nhiễm lao tiềm ẩn và tìm hiểu những yếu tố tác động lên chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Nghiên cứu tiến hành khảo sát 124 bệnh nhân lao đa kháng thuốc và 124 người nhiễm lao tiềm ẩn. Dữ liệu được thu thập sử dụng bộ câu hỏi SF-36 và phân tích với phần mềm Stata phiên bản 13. Các phép kiểm Mann-Whitney, Kruskal-Wallis được sử dụng để so sánh điểm trung bình của 2 nhóm và phép kiểm hồi quy tuyến tính được phân tích với mức ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc thấp hơn người nhiễm lao tiềm ẩn ở tất cả các lĩnh vực sức khỏe gồm: chức năng vật lý (65,0; 90,6), giới hạn chức năng (25,3; 91,7), cảm nhận mức độ đau (53,3; 84,2), sức khỏe chung (44,2; 68,7), cảm nhận sức sống (53,9; 73,3), Giới hạn tâm lý (54,5; 79,5), sức khỏe tâm thần (36,9; 91,5) và hoạt động xã hội (55,0; 68,2) với giá trị p=0,000. Trong đó, giới hạn chức năng và sức khỏe tâm thần của bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều nhất. Yếu tố tác động lên chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh có nhiều hơn 2 triệu chứng về bệnh lao (gồm ho, khạc đờm, sốt về chiều, ăn uống kém, mệt mỏi, khó thở) có chất lượng cuộc sống thấp hơn bệnh nhân có ≤ 2 triệu chứng liên quan đến bệnh lao về điểm số thể chất (37,8; 54,8) với giá trị p=0,000 và điểm số về tinh thần (44,3; 55,8) với giá trị p=0,003. Bệnh nhân có biến cố bất lợi do thuốc trong quá trình điều trị với triệu chứng càng nặng thì chất lượng cuộc sống càng thấp ở điểm số về thể chất cụ thể là mức độ nặng cần can thiệp y tế (38,6), nhẹ không yêu cầu can thiệp y tế (50,0), không xuất hiện biến có bất lợi (59,5) với giá trị p=0,039. Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống (CLCS) của bệnh nhân lao đa kháng thuốc thấp hơn so với người nhiễm lao tiềm ẩn đặc biệt là giới hạn chức năng và giới hạn tâm lý. Bệnh nhân có nhiều triệu chứng liên quan đến bệnh lao và có phản ứng bất lợi do thuốc ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống. Do đó, các đơn vị điều trị cần thiết lập những phương pháp điều trị, phòng ngừa, chăm sóc sức khỏe chuyên biệt và quản lý từng biện pháp can thiệp đế cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân cũng như chất lượng chương trình. ABTRACT Pulmonary tuberculosis (TB) is still one of leading cause of mortality and morbidity. Besides clinical impact, the disease affects the quality of life too. With the rise of multi drug resistance tuberculosis (MDR-TB) spreading epidemiology as a serious public health problem in Viet Nam specifically in Ho Chi Minh city. Hence, the aim of this study was to assess health-related quality of life (HRQoL) of MRD-TB patients in comparison with latent tuberculosis infection (LTBI) and determine factors that are associated with HRQoL. Study is included 124 cases of MDR and 124 controls with LTBI. Data were collected using SF-36 questionnaire and analysis with Stata version 13. Independent Mann-Whitney test, Kruskal -Wallis test and multi linear regression was done considering P-values of less than 0,05 statistically significant There were statistically significant differences mean scores for health related quality of life between cases and controls in eight domain with p-value <.0,05, include physical function (65,0; 90,6), role physical (25,3; 91,7), body pain (53,3; 84,2), general health (44,2; 68,7), vitality (53,9; 73,3), role emotion (54,5; 79,5), mental health (36,9; 91,5) and social function (55,0; 68,2). In specifically, role of limited function and mental health of MDR-TB patients are the most affected. Patients had more than 2 TB symptoms (such as cough, produce sputum, fever, lost appetite, fatigue, shortness breath) which are associated to quality of life with both physical component scores (37.8; 54.8) p-value = 0,000 and mental component scores (44.3; 55.8) p-value =0,003. In addition, MDR-TB patients had the more severe adverse drugs reaction (ADR) due to medication during treatment, the lower of quality of life in physical component scores (severe need medical intervention: 36,8 vs. mild, no medical intervention (50,0), vs. no ADR (59,5) with p-value =0,039). The study results show that quality of life (QoL) of MDR-TB patients is lower than LTBI, in particularly role limited physical and mental health. MDR-TB patients have more TB symptoms and ADR are negatively affected to QoL. Thus health sector need to design treatment method, prevention, health care professional and management the devise relevant intervention to improve quality of life of the patients as well as the programme. 1 CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU 1.1. Lý do chọn đề tài Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử do ở các bệnh truyền nhiễm trên toàn cầu. Mỗi năm có thêm 10 triệu ca mắc lao mới trong đó có 4,1% tức là khoảng 410.000 ca lao đa kháng thuốc. Năm 2017, có 230.000 lao kháng thuốc tử vong trên toàn thế giới. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới 2018 (WHO) ước tính số người hiện mắc lao đa kháng thuốc ở Việt Nam là 7.100 người, trong đó có 4.900 người được chẩn đoán và điều trị, số bệnh nhân còn lại chưa được phát hiện hoặc đã xác định lao đa kháng thuốc nhưng chưa đăng ký điều trị. Số người mắc bệnh lao kháng thuốc ở nước ta gia tăng hàng năm ở những người ở độ tuổi lao động, việc điều trị lao kéo dài với nhiều loại thuốc phối hợp với nhiều tác dụng phụ tiềm ẩn ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, đánh giá kết quả điều trị chỉ tập trung vào kết quả vi sinh là bằng chứng vi khuẩn học, các chỉ số lâm sàng và dựa trên các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị dựa trên bằng chứng vi khuẩn học chưa phản ánh hết gánh nặng bệnh tật và mức độ ảnh hưởng của bệnh lên chất lượng cuộc sống của người bệnh. Những năm gần đây, việc đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân đã được quan tâm. Nhiều nghiên cứu đánh giá tác động của quá trình điều trị lao của bệnh nhân đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được thực hiện và công bố trên thế giới. Việt Nam là quốc gia có thu nhập trung bình đầu người thấp và đứng thứ 13 trong 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao với nguồn lực hạn chế. Việc đánh giá điều trị lao chỉ tập trung vào đánh giá về kết quả điều trị về mặt vi trùng học. Chưa có nghiên cứu đánh giá mức độ tác động của bệnh lao đa kháng thuốc lên chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng như các yếu tố liên quan tác động đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống bệnh nhân lao được công bố. Vì vậy hiện nay chúng ta chưa có thông tin hay dữ liệu về lĩnh vực này. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nên trên, đề tài “Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao thuốc ở thành phố Hồ Chí Minh” được chọn thực hiện làm luận văn 2 tốt nghiệp. Nghiên cứu nhằm đánh giá tác động của bệnh lao đa kháng thuốc lên chất lượng cuộc sống của người bệnh và tìm hiểu các yếu tố tác động lên chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm thông tin cho cán bộ y tế tham gia điều trị bệnh lao và làm căn cứ đưa ra các giải pháp thích hợp giúp nâng cao chất lượng cuộc sống và tuân thủ quá trình điều trị của bệnh nhân trong quá trình điều trị bệnh lao đa kháng thuốc. Các nhà hoạch định chính sách và Chương trình chống lao quốc gia có thêm thông tin để hoạch định chính sách chăm sóc điều trị bệnh nhân tốt hơn. Mục tiêu nghiên cứu 1.2.1 Mục tiêu tổng quát Mục tiêu tổng quát của đề tài là đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đa kháng thuốc đang điều trị tại thành phố Hồ Chí Minh. Trên cơ sở đó xác định các yếu tố tác động lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc, đề tài sẽ đề xuất các giải pháp nhằm giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc trong quá trình điều trị lao tại thành phố Hồ Chí Minh. 1.2.2 Mục tiêu cụ thể - Phân tích sự khác biệt về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn, - Phân tích các yếu tố tác động lên chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc, - Đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm giúp người bệnh cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trong thời gian điều trị bệnh lao đa kháng thuốc tại thành phố Hồ Chí Minh. 1.3. Câu hỏi nghiên cứu Để giải quyết các mục tiêu nghiên cứu đề ra, đề tài cần tìm lời giải đáp cho các câu hỏi nghiên cứu sau: - Có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đa kháng thuốc so với người nhiễm lao tiềm ẩn không? 3 - Các yếu tố nào tác động đến chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe của bệnh nhân lao đa kháng thuốc? - Mức độ tác động của các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc như thế nào? - Giải pháp can thiệp nào phù hợp, hiệu quả để cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bệnh nhân trong quá trình điều trị lao đa kháng thuốc. 1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 1.4.1 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu chính của đề tài chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đa kháng thuốc đăng ký điều trị trong chương trình chống lao quốc gia và người nhiễm lao tiềm ẩn trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh. Tất cả đối người tham gia khảo sát độ từ từ 18 trở lên để đảm bảo thành niên đủ điều kiện trả lời bộ câu hỏi mà không cần người giám hộ theo Bộ Luật dân sự Việt Nam năm 2015. 1.4.2 Phạm vi nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành dựa trên kết quả khảo sát bệnh nhân đăng ký điều trị lao đa kháng thuốc trong chương trình chống lao quốc gia và người được xác định nhiễm lao tiềm ẩn đã loại trừ khả năng mắc lao hoạt động đồng ý tham gia khảo sát. Nội dung nghiên cứu tập trung vào so sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn đồng thời tìm hiểu các yếu tố tác động đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân lao đa kháng thuốc. 1.5. Ý nghĩa của nghiên cứu So sánh sự khác biệt về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người nhiễm lao tiềm ẩn. Đồng thời nghiên cứu sẽ tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, yếu tố nào ảnh hưởng tích cực, yếu tố nào ảnh hưởng tiêu cực. Trên cơ sở đó, nghiên cứu đưa ra các giải pháp can thiệp cụ thể nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân, góp phần giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, giảm tỉ lệ bỏ trị và giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh trong quá trình điều trị lao đa kháng thuốc. 4 1.6. Bố cục luận văn Nội dung luận văn gồm 5 chương - Chương 1: Giới thiệu - Chương 2: Cơ sở lý thuyết – Trình bày các lý thuyết liên quan đến đề tài và khung phân tích để nghiên cứu. - Chương 3: Phương pháp nghiên cứu – trình bày các phương pháp sử dụng bao gồm mô hình nghiên cứu, thang đo, phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu. - Chương 4: Trình bày kết quả, kết luận và thảo luận – Mô tả các số liệu đã thu thập phân tích so sánh các số liệu, đánh giá kết quả nghiên cứu. - Chương 5: Tóm tắt kết quả chính của nghiên cứu, bàn luận và đề xuất các giải pháp giúp nâng cao chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đang điều trong chương trình chống lao quốc gia. 5 CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT 2.1. Khái niệm về bệnh lao đa kháng thuốc Bệnh Lao đa kháng thuốc (Multidrug resistance tuberculosis, MDR-TB) được định nghĩa là “Bệnh lao do chủng vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis (MTB) đề kháng với hai loại thuốc chủ lực điều trị lao đó là isoniazid (INH) và rifampicin (RMP)” là một chứng bệnh mãn tính gây suy nhược cơ thể có hóa trị liệu kéo dài có thể lên đến 20 tháng. Phác đồ điều trị với nhiều loại thuốc phối hợp, các thuốc rất mạnh có nhiều độc tính tiềm ẩn và hiệu quả điều trị kém hơn so với bệnh lao nhạy với thuốc (CTCLQG, 2018; WHO, 2018) 2.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh lao đa kháng thuốc Người bệnh đang điều trị lao được điều trị với các loại thuốc điều trị lao hàng 1 bao gồm: Streptomycin, Rifamycin, Isoniazid, Pyrainmide, Ethambuton nhưng các triệu chứng của bệnh lao gồm: sốt, ho khạc đờm không thuyên giảm hoặc giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sụt cân, trầm trọng hơn bệnh nhân có thể bị ho ra máu, nếu bệnh diễn tiến nặng có thể gây khó thở, suy hô hấp, đe dọa đến tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Được làm các xét nghiệm đàm có kết quả xác định lao phổi kháng thuốc. Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng không có gì khác biệt với bệnh lao nhạy với thuốc. 2.1.2 Cận lâm sàng Các phương pháp xét nghiệm vi khuẩn lao bao gồm: (1) Xét nghiệm Acid Fast Bacillus (AFB) xét nghiệm quan sát trực tiếp vi khuẩn lao dưới kính hiển vi. (2) nuôi cấy vi khuẩn dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao. (3) Xét nghiệm kháng sinh đồ, hoặc sinh học phân tử cho kết quả kháng với thuốc chống lao hàng 1. Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ. Trường 6 hợp lao kháng thuốc ở những người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương trên Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường. Bệnh nhân lao đa kháng thuốc Người khỏe mạnh Nguồn: tác giả tổng hợp Hình 2. 1. Xquang phổi thẳng của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người khỏe mạnh 2.1.3 Điều trị Điều trị lao kháng thuốc theo phác đồ điều trị gồm các thuốc lao hàng 2 được tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo gồm các thuốc thiết yếu được phân ra thành các nhóm như sau:  Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm):  Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);  Thuốc chống lao hàng 2 chủ đạo khác : Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz)  Các thuốc bổ sung (không thuộc nhóm chủ đạo): Pyrazinamide (PZA), Ethambutol (E); H liều cao (H); Bedaquiline (Bqd); Delamanid (Dlm); p- aminosalicylic acid (PAS), Imipenem (Ipm); Meropenem (Mpm); Amoxicillin –clavulanate (Amx-Clv); Thioacetazone (T). 7 Phác đồ điều trị gồm có 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng 2 chủ đạo. Khi bệnh nhân kháng với thuốc nhóm Fluoroquinolones hoặc thuốc tiêm hàng 2, cần thay thế thuốc khác, hiện tại có 2 phác đồ điều trị chuẩn là phác đồ 9 tháng (4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E) và phác đồ 20 tháng (8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z). Tùy thuộc vào thể trạng và bệnh lý kèm theo mà có sự lựa chọn điều trị phác đồ khác nhau cho từng người bệnh (CTCLQG, 2018). 2.1.4 Theo dõi điều trị bệnh lao đa kháng thuốc Người bệnh lao đa kháng cần được kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày (Daily Observation Treatment, DOT) trong suốt quá trình điều trị. Giai đoạn điều trị nội trú được bác sỹ điều trị thăm khám lâm sàng hàng ngày kiểm tra độ dung nạp thuốc của cơ thể. Giai đoạn điều trị ngoại trú: tái khám hàng ngày tại đơn vị điều trị tuyến quận/huyện nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn của thuốc, kiểm tra cân nặng hàng tháng, theo dõi các xét nghiệm công thức máu về chức năng gan thận, nội tiết, kiểm tra thính lực, soi đáy mắt, thị lực, xét nghiệm vi khuẩn học, chụp xquang phổi và các thăm khám khác khi cần thiết. Quá trình điều trị bệnh lao đa kháng thuốc với sự kết hợp của các nhóm thuốc tiêm hàng ngày liên tục từ 4 đến 8 tháng hoặc lâu hơn tùy thuộc diễn tiến bệnh của mỗi bệnh nhân, phối hợp với ít nhất 4 loại thuốc uống khác nhau. Do đó số lượng thuốc bệnh nhân phải uống hàng ngày rất nhiều trong thời gian điều trị kéo dài. Mặc dù thuốc điều trị lao được cung cấp miễn phí. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân lao không chỉ bị suy giảm về sức khỏe mà còn bị tác động bởi rất nhiều yếu tố khác như: mất nguồn thu nhập do nghỉ việc để điều trị bệnh hoặc do sức tình trang sức khỏe không đáp ứng được nhu cầu công việc, chế độ ăn kém dinh dưỡng, ăn uống kém ngon, thiếu sự hỗ trợ từ xã hội, gánh nặng phải tiêm thuốc trong thời gian dài uống nhiều thuốc mỗi ngày, tác dụng không mong muốn của thuốc, thiếu sự tư vấn của nhân viên y tế về thông tin và diễn tiến của bệnh trong quá trình điều trị. Thêm vào đó, tác dụng không mong muốn của thuốc ảnh hưởng đến tâm lý dẫn đến không tuân thủ điều trị hoặc bỏ trị làm tăng tỉ lệ thất bại điều trị và là nguồn lây bệnh nguy hiểm cho cộng đồng. 8 2.2 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị bệnh lao đa kháng thuốc Tác dụng không mong muốn – Phản ứng có hại của thuốc (ADR) Adverse Drug Reaction) là phản ứng có hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người đang điều trị, tác động của thuốc điều trị lao làm thay đổi hoặc ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của cơ thể. Do đó bệnh nhân điều trị lao phải đối mặt với gánh nặng do tác dụng phụ không mong muốn của thuốc thường phải thay thế thuốc điều trị, loại bỏ bớt thuốc điều trị hoặc thay đổi phác đồ dẫn đến kéo dài liệu trình điều trị và trình trạng kháng thuốc gia tăng và có thể để lại di chứng nặng nề. Những phản ứng có hại của thuốc làm bệnh nhân có tâm lý chán nản nguy cơ bỏ trị cao và dẫn đến tử vong. Các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị bệnh lao thường gặp gồm: nôn ói, triệu chứng tăng men gan, các biểu hiện trên da như nán, da sạm màu, rối lọa tiêu hóa, đau khớp, viêm dây thần kinh, rối loạn tiền đình, giảm thính lực. Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện ADR ở bệnh nhân lao: lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh lý nền khác như: các bệnh về gan (viêm gan do vi rút), thận (suy thận), tiểu đường hoặc nhiễm HIV, người nghiện rượu, suy dinh dưỡng, huyết áp cao hoặc các bệnh gây suy giảm miễn dịch. Phân loại mức độ tác dụng không mong muốn của thuốc lao (theo WHO) - Mức độ 1 Thoảng qua hoặc khó chịu nhẹ (<48 giờ), không yêu cầu can thiệp y tế /liệu pháp điều trị - Mức độ 2: Giới hạn các hoạt động mức nhẹ đến trung bình, có thể cần vài sự hỗ trợ, không yêu cầu hoặc yêu cầu mức tối thiểu can thiệp y tế/liệu pháp điều trị - Mức độ 3: Giới hạn các hoạt động một cách đáng kể, thường yêu cầu một vài hỗ trợ, yêu cầu can thiệp y tế/liệu pháp điều trị hoặc có thể nhập viện - Mức độ 4: Giới hạn hoạt động rất nghiêm trọng, yêu cầu có sự hỗ đáng kể, yêu cầu can thiệp y tế/liệu pháp điều trị đáng kể, yêu cầu nhập viện hoặc điều trị cấp cứu Phân loại biến cố bất lợi của thuốc theo Chương Trình Chống lao Quốc Gia như sau: 9 Loại nhẹ: gồm các triệu chứng sau: Buồn nôn, nôn đau bụng, nước tiểu đỏ hoặc màu cam, đau khớp, sưng khớp, ngứa, phát ban ngoài da (mức độ 1-2). Hướng xử trí là tiếp tục dùng thuốc và có thể dùng thêm các thuốc giảm triệu chứng. Loại nặng: sốc phản vệ, ù tai, chóng mặt, điếc, suy thận cấp, vàng da, viêm gan (đã loại trừ các nguyên nhân khác), xuất huyết, thiếu máu tán huyết, Purpura (viêm trượt da), giảm thị lực (đã loại trừ các nguyên nhân khác), Phản ứng quá mẫn trên da (mức 3-4). Hướng xử trí: bệnh nhân phải nhập viện và cần có can thiệp y tế tùy theo mức độ trầm trong của các triệu chứng (CTCLQG, 2018). 2.3 Khái niệm nhiễm lao tiềm ẩn Nhiễm lao tiềm ẩn (Latent Tuberculosis Infection, LTBI) được định nghĩa là một tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi một xét nghiện lao tố tuberculin trên da có kết quả dương tính khi không có dấu hiệu lâm sàng về bệnh lao hoặc tổn thương phổi trên phim Xquang hoặc bằng chứng vi khuẩn học về lao hoạt động (Nuermberger, Bishai, & Grosset, 2004). Đa số người nhiễm lao không có triệu chứng hay dấu hiệu của bệnh lao nhưng có nguy cơ tiến triễn bệnh lao. Phương pháp xét nghiệm nhiễm lao tiềm ẩn gồm: Xét nghiệm lao tố (Tuberculin skin test ,TST, PPD hay Mantoux) và QuantiFERON-TB (IGRAs). Xét nghiệm lao tố trong da: để xác định người nhiễm lao tiềm ẩn được tiến hành như sau; 2 đơn vị tuberculin RT-23 (0,1ml) được tiêm trong da, kết quả xét nghiệm được đọc sau 48-72h để xác định tình trạng mắc lao tiềm ẩn. Cách tiêm này được gọi là kỹ thuật Mantoux. Một người đã tiếp xúc với vi khuẩn lao sẽ tăng đáp ứng miễn dịch trong da có chứa protein của vi khuẩn. Phản ứng được đọc bằng cách đo đường kính của nốt sẩn (có thể sờ được, vùng cứng) tại vị trí tiêm (thường là vùng cẳng tay) tính bằng milimet (mm). Xét nghiệm Mantoux dương tính khi kích thước nốt sẩn ≥ 10mm ở lần đọc đầu tiên hoặc nếu kích thước nốt sẩn của lần xét nghiệm đầu là 5-9mm, kích thước nốt sẩn tăng ≥ 6mm ở lần xét nghiệm 2 (Nayak & Acharjya, 2012). Xét nghiệm QuantiFERON-TB (QFT): là kỹ thuật xét nghiệm máu phát hiện kháng nguyên kháng vi khuẩn lao. QFT là xét nghiệm giải phóng interferon-gamma 10 (IFN-γ) thường được gọi là IGRA là một phương pháp hiện đại thay thế cho xét nghiệm lao tố trong da (TST). QuantiFERON-TB có độ nhạy và độ đặc hiệu cao: kết quả dương tính có dự đoán mạnh mẽ về nhiễm vi khuẩn lao (https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm). Tiêm tuberculin Đọc kết quả sau khi tiêm 48-72h Nguồn: Tác giả tổng hợp Hình 2. 2 Tiêm tuberculin và đọc kết quả 2.4 Khái niệm chất lượng cuộc sống trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Chất lượng cuộc sống (Quality of life, QoL) được định nghĩa là mỗi cá nhân cảm nhận về sức khỏe thể chất và tinh thần trong cuộc sống hàng ngày bao gồm: thể chất, tâm lý, kinh tế, tinh thần và chức năng xã hội. Nó phản ánh tác động của bệnh và các bệnh phối hợp lên hoạt động và chức năng hàng ngày. Đánh giá sức khỏe theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) sức khỏe là tình trạng thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ đơn thuần là không có bệnh. Theo đó, đo lường sức khỏe và ảnh hưởng của chăm sóc sức khỏe không chỉ bao gồm sự thay đổi các dấu hiệu nghiêm trọng của bệnh và còn bao gồm ước tính của hạnh phúc, điều này được đánh giá bằng cách đo sự cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health related quality of life, HRQoL) được định nghĩa là mức độ nhận thức chủ quan của bệnh nhân về sức khỏe thể chất, tinh thần và xã hội bị ảnh hưởng bởi căn bệnh mà họ đang mắc phải cùng với việc điều trị hàng ngày (Karimi & Brazier, 2016; Leidy, Revicki, & Genesté, 1999). HRQoL được sử dụng để xác định những yếu tố phổ biến hoặc những cách thức quan trọng nhất tác động đến sức khỏe hoặc chăm sóc sức khỏe 11 ảnh hưởng đến hạnh phúc (Peasgood, Brazier, Mukuria, & Rowen, 2014). Do đó đánh giá HRQoL là một việc làm thiết thực và quan trọng cung cấp thông tin cho các nhà hoạch định chính sách, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, các nhà nghiên cứu. Những nghiên cứu về HRQoL của bệnh nhân lao đã được công bố sử dụng khái niệm HRQoL để đánh giá ảnh hưởng của sức khỏe tác động lên chất lượng cuộc sống người bệnh. Trong nghiên cứu này sử dụng khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe để đo lường tác động của bệnh lên cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc bao gồm sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần. 2.5 Đo lường chất lượng cuộc sống Các công cụ đo lường chất lượng cuộc sống bị tác động bởi sức khỏe ở bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc thường được sử dụng được trình bày ở Bảng 2.1. Bảng 2. 1 Công cụ đo lường chất lượng cuộc sống được sử dung trong các nghiên cứu ở bệnh nhân lao Công cụ đo lường SF36 Nghiên cứu sử dụng Tính khả thi và độ tin cậy của đo lường chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao (Dion, Tousignant, Bourbeau, Menzies, & Schwartzman, 2004) Tác động của điều trị lao lên chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao phổi: Nghiên cứu theo dõi (Atif et al., 2014) Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở bệnh nhân lao hoàn thành điều trị (Muniyandi et al., 2007) Hiệu quả của điều trị lao đa kháng thuốc đối với chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân: Kết quả từ một nghiên cứu theo dõi (Ahmad et al., 2016) Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao tỉnh miền Đông, Ả Rập Saudi (Al-Qahtani et al., 2014) Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao hoạt động và lao tiềm ẩn: Nghiên cứu só sánh bắt cặp (Melissa Bauer et al., 2011) 12 WHOQOL -BREF FACIT-TB SF-8 Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân điều trị lao ở Vũ Hán, Trung Quốc (Chamla, 2004) Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao ở 2 thành phố ở Yemen (Jaber, Khan, Sulaiman, Ahmad, & Anaam, 2016) Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân mắc bệnh lao ở Hamadan, Tây Iran (Mamani, Majzoobi, Ghahfarokhi, Esna-Ashari, & Keramat, 2014) Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của những những người trưởng thành mắc bệnh lao: Sự khác biệt giữa nhiễm lao tiềm ẩn và lao hoạt động (Marra et al., 2008) Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở bệnh nhân lao phổi trong điều kiện chương trình (Aggarwal, Gupta, Janmeja, & Jindal, 2013) Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc: Một nghiên cứu ở Bắc Ấn Độ (Sharma, Yadav, Sharma, Saini, & Koushal, 2014) Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe như là một yếu tố dự báo kết quả điều trị bệnh lao ở Iraq (Dujaili et al., 2015) Các yếu tố tác động đến chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao phổi ở Manila, Philippine (Masumoto et al., 2014) Nguồn: Tác giả tổng hợp Sau khi lược khảo một cách có hệ thống các nghiên cứu trước đây, bộ câu hỏi SF-36 được dùng phổ biến nhất để đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao. Đây là bộ công cụ đã được thẩm định về tính khả thi và độ tin cậy và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu đánh giá về chất lượng cuộc sống bệnh nhân nói chung đặc biệt là nghiên cứu trên bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc. Từ năm 1992 bộ câu hỏi SF-36 đã được thẩm định về độ tinh cậy và tỷ lệ đáp ứng cho bộ câu hỏi. Đã có nhiều bằng chứng cho độ tin cậy của SF-36 (alpha của Cronbach lớn hơn 0.85, hệ số độ tin cậy lớn hơn 0.75 đối với tất cả các khía cạnh 13 ngoại trừ chức năng xã hội) (Brazier et al., 1992). Bộ câu hỏi SF-36 là công cụ đầy hứa hẹn để đo lường sức khỏe trong dân số chung. Nó dễ sử dụng được cho bệnh nhân và đáp ứng tiêu chuẩn nghiêm ngặt về độ tin cậy và tính hợp lệ. SF-36 được sử dụng trong nhiều ngữ cảnh khác nhau và các nhóm bệnh khác nhau. Năm 1996, phiên bản 2.0 –phiên bản quốc tế được giới thiệu để cải thiện 2 chức năng và đạt những mục tiêu khác. So với phiên bản 1.0 cải tiến của phiên bản 2.0 có cấu trúc đơn giản, từ ngữ rõ ràng và đối tượng tự điền câu trả lời (sử dụng thang đo 5 mức độ thay cho “có/không”) (Ware Jr, 2000). Theo Jenkinson và cộng sự (1999), SF-36 phiên bản 2.0 có sự nhất quán nội bộ của các câu hỏi cao nhờ đó cải thiện được tỷ lệ trả lời, sai số chuẩn nhỏ hơn, tăng độ chính xác của thang điểm (Jenkinson, Stewart-Brown, Petersen, & Paice, 1999). Bộ câu hỏi SF-36 cũng đã được chứng minh về tính khả thi và độ tin cậy để đo lường chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao (Dion et al., 2004). Những nghiên cứu HRQoL của bệnh nhân lao mới được công bố gần đây: “Yếu tố tác động với HRQoL của bệnh nhân lao được giới thiệu đến viện nghiên cứu quốc gia về lao và bệnh phổi ở Tehran”, Iran (Darvishpoor Kakhki & Masjedi, 2015) được công bố vào năm 2015 và nghiên cứu “Thách thức về thể chất và cô lập xã hội của bệnh nhân lao: nghiên cứu bệnh chứng về HRQoL ở bệnh nhân miền Đông Ethiopia” (Roba et al., 2018) được công bố vào năm 2018. Hai nghiên cứu nêu trên đều sử dụng công cụ đo lường là bộ câu hỏi SF-36. Điều này cứng tỏ rằng bộ câu hỏi là công cụ có độ nhạy và độ tin cậy rất cao trong đo lường chất lượng cuộc sống bệnh nhân lao. Mặc dù SF-36 được ra đời từ những năm đâu thập niên 80 nhưng vẫn được sử dụng cho đến hiện nay và chưa có thông tin nào đề cập về mặt hạn chế của bộ câu hỏi. Một điểm mạnh mà không thể bỏ qua của SF-36 là được sử dụng miễn phí và được dịch ra nhiều thứ tiếng khác nhau. Tại Việt Nam, bộ câu hỏi SF-36 cũng được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Bộ câu hỏi phiên bản 2.0 đã được nhóm tác giả Thy Khuê và Võ Tuấn Khoa thẩm định độ tin cậy của phiên bản tiếng Việt trên bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam (V.T Khoa, 2017). Tuy nhiên chưa 14 có nghiên cứu nào về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được thực hiện trên bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc. Từ những điểm mạnh của bộ câu hỏi SF-36 được nêu ở trên. Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng bộ câu hỏi SF-36 bao gồm 8 lĩnh vực đo lường chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health related quality of life, HRQoL): Chức năng vật lý (Physical function,PF) gồm 10 câu hỏi với thang điểm 3, Vai trò thể chất (Role limitations due to physical health, RP) có 4 câu hỏi thang điểm 2, Mức độ đau (Body pain, BP) có 2 câu hỏi thang điểm 5 và 6, Sức khỏe chung (General health,GH) 5 câu hỏi thang điểm 5, Cảm nhận sức sống (Vitality, VT) có 4 câu hỏi thang điểm 6, Hoạt động xã hội (Social function, SF) 2 câu hỏi thang điểm 5, Giới hạn tâm lý (Role limitations due to emotional problems, RE) 3 câu hỏi thang điểm 2, tâm thần tổng quát (emotional well-being, MH) 5 câu hỏi thang điểm 6. Tám lĩnh vực đo lường được tập hợp lại thành 2 nhóm yếu tố gồm yếu tố thể chất (PCS) và yếu tố tinh thần (MCS. Hoạt động thể chất bao gồm, PF, RP, BP, GH và VT MH, RE, SF, liên quan mạnh đến sức khỏe tâm thần Các yếu tố tác động đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân lao đã được phân tích trong nhiều nghiên cứu trước đây có tác động đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân lao gồm đặc điểm dân số; tuổi, giới tính, tình trạng kinh tế xã hội; thu nhập, trình độ học vấn, điều kiện sống (bao nhiêu người sống cùng), các yếu tố lâm sàng: BMI, hút thuốc lá, bệnh kèm theo, triệu chứng bệnh hiện tại và tác dụng phụ không mong muốn do thuốc kháng lao gây ra (Chamla, 2004), (Guo, 2008). Hỗ trợ xã hội được cho là có liên quan với sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao trong suốt quá trình điều trị và thường được định nghĩa như có sự động viên chia sẽ hay chăm sóc của bạn bè hay người thân bao gồm sự giúp cả việc cảm nhận về sự kỳ thị và được sự tôn trọng của nhân viên y tế (Marra et al., 2008) (Jaber et al., 2016). Mối quan hệ giữa hỗ trợ xã hội và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao chưa được đánh giá một cách đầy đủ. Hỗ trợ xã hội dự kiến là một yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao vì hỗ trợ từ những người khác bao gồm thành viên trong gia đình, bạn bè là điều cần thiết trong việc tuân thủ quá trình điều trị lao (Sarason, 1983).